Tóm tắt Luận án Nghiên cứu kết quả của phương pháp can thiệp mạch vành qua da thì đầu có kết hợp hút huyết khối ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên

Nội dung tài liệu: Tóm tắt Luận án Nghiên cứu kết quả của phương pháp can thiệp mạch vành qua da thì đầu có kết hợp hút huyết khối ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 -------------------------------------------------------- LÊ CAO PHƯƠNG DUY Chuyên n : Nội Tim mạc M : 62720141 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC H Nội - 2019
2. Công trình được hoàn thành tại: VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 N ười ướ dẫ k oa ọc: 1. GS.TS. Nguyễn Quang Tuấn 2. PGS.TS. Phạm Thái Giang P ả biệ : 1. 2. 3. Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108. Vào hồi giờ ngày tháng năm 2018 Có t ể tìm iểu luậ á tại: 1. Thư viện Quốc gia Việt Nam 2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
3. DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ 1. Lê Cao P ươ Duy, Phạm Thái Giang (2018), “Hiệu quả sớm của thủ thuật hút huyết khối trong can thiệp mạch vành qua da thì đầu ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, (13), tr. 57-65. 2. Lê Cao P ươ Duy, Phạm Thái Giang (2018), “Kết quả can thiệp mạch vành qua da thì đầu ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, (13), tr. 183-188.
4. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh mạch vành (BMV) là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong với chi phí điều trị rất lớn tại các nước đã phát triển, và đang tăng lên một cách nhanh chóng ở các nước đang phát triển. NMCT là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim, và đây là một cấp cứu nội khoa rất thường gặp trên lâm sàng. Nhiều thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh rằng khôi phục nhanh chóng dòng chảy cho nhánh động mạch vành bị hẹp hoặc tắc là yếu tố chủ yếu xác định khả năng sống sót trước mắt cũng như lâu dài. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy hiệu quả và lợi ích của can thiệp mạch vành qua da (PCI) sớm cũng như sự kết hợp của thuốc tiêu sợi huyết (TSH) và PCI sau đó ở những bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên trên những tiêu chí như tỉ lệ tử vong chung, tái NMCT và đột quỵ. Tuy nhiên, trong PCI thì đầu, thuyên tắc do thủ thuật hoặc tự phát do những mảnh huyết khối xơ vữa từ tổn thương thủ phạm trên những mạch máu phần xa xảy ra ở hầu hết bệnh nhân. Sự tắc nghẽn những mạch máu này gây nên sự tắc nghẽn ở vi mạch và có thể dẫn đến tái tưới máu không tối ưu ở những vùng cơ tim khác nhau. Hút huyết khối (HHK) trong lòng mạch vành thủ phạm là một khâu quan trọng để tái lưu thông mạch vành bị tắc, cải thiện tuần hoàn vi mạch và tưới máu cơ tim. Một số nghiên cứu cho thấy, HHK trước khi đặt stent trong PCI ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên cải thiện các biến cố như tử vong do mọi nguyên nhân; tử vong tim mạch, NMCT không tử vong ở thời điểm một năm, và hai năm; cải thiện tưới máu cơ tim và tỉ lệ tử vong trong khi thực hiện thủ thuật; cải thiện tưới máu vi mạch, cải thiện tái cấu trúc thất trái và giảm kích thước vùng nhồi máu ở thời điểm 90 ngày và 6 tháng. Tuy nhiên, dữ liệu về vai trò của HHK trong PCI thì đầu ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên vẫn còn chưa đồng nhất. Tại Việt Nam, HHK trong PCI thì đầu là một vấn đề mới và chưa có nhiều công trình nghiên cứu. Với mong muốn góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh lý tim mạch nói chung và bệnh
5. 2 NMCT cấp nói riêng, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu kết quả của phương pháp can thiệp mạch vành qua da thì đầu có kết hợp hút huyết khối ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên” với 2 mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương động mạch vành, thủ thuật can thiệp động mạch vành ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên được can thiệp mạch vành qua da thì đầu có kết hợp HHK. 2. Đánh giá kết quả, tính an toàn và mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các biến cố tim mạch chính trong vòng 12 tháng của phương pháp can thiệp mạch vành qua da thì đầu có kết hợp HHKở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên. N ữ đó óp mới của luậ á : Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mạch vành tổn thương và đặc điểm thủ thuật ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên được PCI thì đầu có kết hợp HHK. PCI thì đầu có kết hợp HHK ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên cho thấy hiệu quả trên tiêu chí tái tưới máu cơ tim nhưng chưa cho thấy hiệu quả ngắn hạn (trong vòng 12 tháng) dựa trên các biến cố tim mạch chính. Không nên chỉ định HHK một cách thường qui trong PCI thì đầu mà nên dựa vào từng tình huống lâm sàng cụ thể. B cục luận án: Luận án gồm 128 trang. Đặt vấn đề (2 trang), phần kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang). Luận án có 4 chương bao gồm: Chương 1: Tổng quan 37 trang; Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20 trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu 29 trang; Chương 4: Bàn luận 37 trang. Luận án gồm 50 bảng, 5 biểu đồ, 10 hình, và 120 tài liệu tham khảo (Tiếng Việt: 13; tiếng Anh: 107).
6. 3 C ươ 1 TỔNG QUAN 1.1. Đại cươ về ội c ứ mạc v cấp (HCMVC) v ồi máu cơ tim (NMCT) cấp có ST c ê lê HCMVC là thuật ngữ dùng để chỉ các biểu hiện liên quan đến tình trạng thiếu máu cơ tim cấp tính, thường là do giảm đột ngột dòng máu qua động mạch vành (ĐMV). NMCT cấp có ST chênh lên là một hội chứng lâm sàng được định nghĩa bởi những triệu chứng đặc trưng của thiếu máu cục bộ đi kèm với những thay đổi ST chênh lên trên điện tâm đồ và sau đó là sự gia tăng có ý nghĩa của các dấu ấn sinh học do tình trạng hoại tử cơ tim. Chẩn đoán ST chênh lên trong trường hợp không có phì đại thất trái và bloc nhánh trái đi kèm đã được đồng thuận của các hiệp hội ESC, ACCF, AHA và World Heart Federation và được xem là đồng thuận toàn cầu trong chẩn đoán NMCT cấp có ST chênh lên có thể tóm tắt như sau: ST chênh lên với: ST chênh lên ≥ 2 mm ở nam hoặc 1,5 mm ở nữ trên chuyển đạo V2 V3 và / hoặc ≥ 1 mm ở chuyển đạo ngực khác và chuyển đạo chi. Bloc nhánh trái mới xuất hiện hoặc xem như mới có ý nghĩa tương đương ST chênh lên. ST chênh xuống ≥ 2 mm ớ V1-V4: nhồi máu cơ tim cấp thành sau. ST chênh xuống ở nhiều chuyển đạo cùng với ST chênh lên ở aVR: tắc thân chung động mạch vành trái hoặc đoạn gần nhánh liên thất trước. ST chênh lên ở V3R - V5R: nhồi máu cơ tim thất phải. 1.2. Điều trị NMCT cấp có ST c ê lê 1.2.1. Điều trị nội khoa Các thuốc đã chứng minh được hiệu quả qua nhiều nghiên cứu bao gồm: heparin, kháng kết tập tiểu cầu kép, statin, thuốc ức chế beta, thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể.
7. 4 1.2.2. Các chiến lược tái tưới máu * Thuốc tiêu sợi huyết (TSH): được chỉ định khi thời gian từ lúc tiếp xúc y tế đầu tiên cho đến khi có thể can thiệp mạch vành hơn 120 phút. TSH nên được sử dụng càng sớm càng tốt với thời gian vàng là nhỏ hơn 12 giờ. * Can thiệp mạch vành qua da (PCI) thì đầu: PCI thì đầu mạch vành thủ phạm được ưu tiên hơn TSH khi thời gian trì hoãn điều trị ngắn, bệnh viện quy mô lớn, trang thiết bị đầy đủ, đội ngũ bác sĩ can thiệp giàu kinh nghiệm và nhân viên hỗ trợ có kĩ năng tốt. Chỉ định can thiệp mạch vành qua da thì đầu dựa vào hướng dẫn của ACCF/AHA 2013: gồm tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định NMCT cấp có ST chênh lên trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát đau ngực, hoặc sau 12 giờ nếu vẫn còn triệu chứng thiếu máu cơ tim (đau ngực nhiều và/ hoặc đoạn ST chênh lên nhiều trên ĐTĐ), hoặc có sốc tim trên lâm sàng. * Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành (CABG): CABG là một trong những phương pháp chính điều trị bệnh ĐMV. Ngày nay, thủ thuật này dần bị thế chỗ bởi điều trị TSH và PCI. CABG cấp cứu trong NMCT cấp có ST chênh lên được chỉ định trong các trường hợp sau: - Có biến chứng cơ học (thủng vách liên thất, đứt cơ nhú ). - Giải phẫu ĐMV không thích hợp để PCI 1.2.3. Kĩ thuật HHK trong can thiệp mạch vành qua da thì đầu trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có st chênh lên  Cơ sở lí luận của HHK trong can thiệp mạch vành qua da thì đầu PCI thì đầu đã được chứng minh có hiệu quả cao trong điều trị NMCT cấp có ST chênh lên. Tuy nhiên, vấn đề đặt ra là PCI thông thường với bóng và stent có thể dẫn đến vỡ cục huyết khối hoặc mảng xơ vữa, hình thành nên các mảng vụn, trôi tới vi mạch vành đoạn xa, gây ra thuyên tắc phần xa và làm giảm tưới máu cơ tim những phần này. Thuyên tắc đoạn xa trong thủ thuật tái thông mạch vành góp phần không nhỏ trong rối loạn chức năng vi mạch máu và hiện tượng không có dòng chảy “no-reflow”. Do đó, bên cạnh điều trị
8. 5 dược lý vàđặt stent trực tiếp, một số thiết bị HHK đãđược phát triển để giảm gánh nặng huyết khối, giảm thuyên tắc phần xa, cải thiện tưới máu cơ tim, và có tiềm năng cải thiện dự hậu lâm sàng.  Chỉ định HHK trong can thiệp mạch vành qua da thì đầu Trong thực hành lâm sàng hiện nay, HHK được chỉ định sau khi đánh giá dòng chảy động mạch vành thủ phạm và hình thái huyết khối. Sau khi đưa được dây dẫn can thiệp qua sang thương thủ phạm, thủ thuật viên sẽ chụp động mạch vành thủ phạm kiểm tra trước khi quyết định có HHK hay không. Nếu dòng chảy động mạch vành thủ phạm có TIMI là 0 hay 1, thủ thuật viên sẽ tiến hành HHK bằng catheter. Nếu dòng chảy động mạch vành thủ phạm có TIMI là 2 hay 3, thủ thuật viên sẽ tiến hành HHK khi hình thái huyết khối có phân độ G4.  Đánh giá kết quả HHK HHK được đánh giá là thành công khi: Thấy được hình ảnh huyết khối được bơm vào phin lọc. Dòng chảy sau hút có cải thiện về độ TIMI, cho phép xác định rõ tổn thương xơ vữa và đoạn xa của mạch vành bị nhồi máu. 1.3. Tì ì iê cứu liê qua đế đề t i luậ á Nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả của HHK trong PCI đã được công bố trên các tạp chí có bình duyệt, tuy nhiên kết quả không thống nhất. 3 nghiên cứu lớn và có giá trị khoa học về vấn đề này là nghiên cứu: TAPAS (Tone Svilaas và cộng sự), TASTE (Frobert O và cộng sự) và TOTAL (Jolly SS và cộng sự). Nghiên cứu TAPAS cho thấy HHK cải thiện tưới máu cơ tim, cải thiện sự phục hồi đoạn ST và cải thiện các biến cố tim mạch chính ở thời điểm 30 ngày. Tuy nhiên nghiên cứu TASTE và TOTAL lại cho kết quả ngược lại. Nghiên cứu TASTE trên 7244 bệnh nhân cho thấy tỉ lệ tử vong và các kết cục lâm sàng khác như huyết khối trong stent, tái nhồi máu cơ tim không có sự khác biệt giữa hai nhóm. Nghiên cứu TOTAL cũng cho kết quả tương tự, không có sự khác biệt về tử vong do tim mạch, tái nhồi máu cơ tim, sốc tim hoặc suy tim NYHA IV giữa hai nhóm nghiên cứu.
9. 6 C ươ 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1. Tiêu c uẩ lựa c ọ bệ â - Bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên, có chỉ định HHK trong can thiệp mạch vành qua da thì đầu đến thăm khám và điều trị tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương trong khoảng thời gian từ tháng 6/2014 đến tháng 6/2016. - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2. Tiêu c uẩ loại trừ - Có chống chỉ định dùng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu như aspirine, clopidogrel - Bệnh nhân đã sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trước đó. - Mới bị tai biến mạch não, hoặc xuất huyết tiêu hoá trong vòng 3 tháng. - Suy thận nặng, suy gan nặng... - Có bệnh đi kèm nặng như: ung thư giai đoạn cuối, hôn mê do đái tháo đường... 2.1.3. S lượ bệ â v p â óm iê cứu: tất cả bệnh nhân được chia làm hai nhóm: - Nhóm 1: gồm tất cả các bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên được HHK thành công trong PCI thì đầu. - Nhóm 2: gồm tất cả các bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên được HHK nhưng không thành công trong PCI thì đầu. 2.1.4. Địa điểm tiế iê cứu Khoa Tim mạch can thiệp bệnh viện Nguyễn Tri Phương, thành phố Hồ Chí Minh. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. T iết kế iê cứu:tiến cứu, can thiệp, theo dõi dọc. 2.2.2. P ươ tiệ v dụ cụ iê cứu - Máy chụp mạch kỹ thuật số Philip CV20
10. 7 - Dụng cụ can thiệp: ống thông can thiệp, dây dẫn, bóng, stent. Ống thông HHK chúng tôi sử dụng loại Export, kích thước 6F của hãng Medtronic. - Các phương tiện khác: máy siêu âm tim, máy tạo nhịp tạm thời, máy sốc điện chuyển nhịp, máy thở để hỗ trợ cấp cứu bệnh nhân. 2.2.3. Các bước tiế iê cứu 2.2.3.1. Trước khi thực hiện PCI Bác sĩ trực tiếp hỏi tiền sử, bệnh sử và khám lâm sàng bệnh nhân khi nhập viện. Chúng tôi ghi nhận các đặc điểm về lâm sàng sau đây: tuổi, giới, chỉ số khối cơ thể (BMI), thời điểm nhập viện, tiền sử bệnh tim mạch, các yếu tố nguy cơ tim mạch, các bệnh lí đi kèm, triệu chứng đau thắt ngực, nhịp tim và huyết áp lúc nhập viện, đánh giá mức độ suy tim trong giai đoạn cấp của NMCT theo phân độ Killip. Bệnh nhân được thực hiện và ghi nhận các xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản như: men tim (CK-MB, troponin I), các xét nghiệm huyết học, đường máu, điện giải đồ trong máu, phức hợp lipid máu, urê, creatinin máu, điện tâm đồ, siêu âm Doppler tim. Troponin I được thực hiện bằng phương pháp miễn dịch hóa phát quang trên hệ thống Architect i2000 (Abbott) với bách phân vị thứ 99 cho ngưỡng giới hạn trên ở nam là 0,034 ng/ml và ở nữ là 0,017 ng/ml. Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng được ghi nhận thông qua một bệnh án nghiên cứu thống nhất cho tất cả các bệnh nhân 2.2.3.2. Quy trình PCI thì đầu - Phương pháp vô cảm: gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2%. - Đường vào: động mạch quay phải hoặc động mạch đùi phải. - Các thuốc điều trị trước khi thực hiện thủ thuật: Chống đông:sử dụng một trong hai loại sau: Heparin trọng lượng phân tử thấp: enoxaparin tiêm tĩnh mạch 0,5 mg/kg trước khi can thiệp. Sau đó duy trì 1 mg/kg tiêm dưới da mỗi 12 giờ. Heparin không phân đoạn: liều 70 - 100 đơn vị/kg tiêm mạch trước khi can thiệp mạch vành thì đầu và nhắc lại từ 1000 - 1500 đơn vị (hoặc 1/4 liều đầu tiên) tiêm tĩnh mạch sau mỗi giờ nếu quá trình can thiệp kéo dài hơn 1 giờ.