Tóm tắt Luận án Nghiên cứu hiệu quả khôi phục huyết động của bóng đối xung nội động mạch chủ trong điều trị sốc tim do nhồi máu cơ tim

Nội dung tài liệu: Tóm tắt Luận án Nghiên cứu hiệu quả khôi phục huyết động của bóng đối xung nội động mạch chủ trong điều trị sốc tim do nhồi máu cơ tim

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 -------------------------------------------------------- NGUYỄN MẠNH DŨNG NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ KHÔI PHỤC HUYẾT ĐỘNG CỦA BÓNG ĐỐI XUNG NỘI ĐỘNG MẠCH CHỦ TRONG ĐIỀU TRỊ SỐC TIM DO NHỒI MÁU CƠ TIM Chuyên n n : Gây mê ồi sức M s : 62.72.01.22 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC H Nội – 2019
2. Công trình được hoàn thành tại: VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 N ƣời ƣớn dẫn k oa ọc: 1. PGS.TS. Trần Duy Anh 2. PGS.TS. Lê Thị Việt Hoa P ản biện: 1. 2. 3. Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108. Vào hồi giờ ngày tháng năm 2019 Có t ể tìm iểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc gia Việt Nam 2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
3. ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc tim là tình trạng giảm tưới máu hệ thống mô, do suy chức năng bơm máu của thất trong điều kiện thể tích tuần hoàn bình thường. Sốc tim là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim, tỉ lệ tử vong trước đây là 80%, nhờ các tiến bộ trong cấp cứu và điều trị, tỉ lệ tử vong giảm xuống 40-50%. Điều trị tích cực nhằm khôi phục, duy trì ổn định huyết động, đảm bảo tối ưu oxy hoá máu và tái tưới máu mạch vành là biện pháp điều trị chính cho bệnh nhân sốc tim do nhồi máu cơ tim. Sự xuất hiện của các phương tiện hỗ trợ cơ học như bóng đối xung nội động mạch chủ (BĐXNĐMC), hiết bị hỗ trợ thất trái, ECMO góp phần làm tăng chất lượng điều trị sốc tim. BĐXNĐMC là thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học, được đặt qua động mạch đùi bằng kỹ thuật Seldinger, bóng được bơm căng trong thì tâm trương (tăng tưới máu mạch vành, mạch não), được xả xẹp nhanh trong thì tâm thu (giảm công hoạt động của tim, giảm nhu cầu tiêu thụ 02 cơ tim và tăng cung lượng tim). Năm 1968, lần đầu tiên kỹ thuật BĐXNĐMC được dùng cho bệnh nhân bị sốc tim do nhồi máu cơ tim, hàng năm tại Mỹ có 70.000 - 100.000 trường hợp được đặt bóng. Ở Việt Nam, BĐXNĐMC đã được sử dụng ở một số bệnh viện lớn như: Viện Tim TP. Hồ Chí Minh (2005), Bệnh viện TWQĐ 108 (2009), Bệnh viện Tim Hà Nội (2012) . bước đầu mang lại hiệu quả tốt trên các bệnh nhân suy tim nặng sau mổ tim mở, sốc tim. Nhằm đánh giá hiệu quả hồi phục huyết động, kết quả điều trị và tính an toàn của BĐXNĐMC trong hỗ trợ điều trị sốc tim do nhồi máu cơ tim chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu hiệu quả khôi phục huyết động của bóng đối xung nội động mạch chủ trong điều trị sốc tim do nhồi máu cơ tim” với các mục tiêu sau: 1. Đánh giá hiệu quả khôi phục huyết động của bệnh nhân sốc tim do nhồi máu cơ tim được điều trị bằng bóng đối xung nội động mạch chủ. 2. Đánh giá kết quả điều trị và tác dụng không mong muốn của phương pháp bơm bóng đối xung nội động mạch chủ trong điều trị sốc tim do nhồi máu cơ tim. 1
4. C ƣơn 1 TỔNG QUAN 1. S c tim do n ồi máu cơ tim 1.1. Địn n ĩa v c ẩn đoán s c tim do n ồi máu cơ tim * Định nghĩa sốc tim Sốc tim là tình trạng giảm tưới máu hệ thống mô do suy chức năng bơm máu của thất trong điều kiện thể tích tuần hoàn bình thường. * Chẩn đoán sốc tim: Huyết áp tâm thu giảm < 90 mmHg kéo dài 30 phút kèm theo: - Không đáp ứng với truyền dịch. - Phải duy trì HA tâm thu 90 mmHg bằng thuốc vận mạch. - Chỉ số tim thấp 15mmHg. - Giảm tưới máu mô, đầu chi lạnh. - Thiểu niệu, nước tiểu < 30 ml/giờ. - Thay đổi ý thức, vật vã kích thích hay li bì hôn mê. 1.2. N uyên n ân v cơ c ế bện sin của s c tim 1.2.1. Nguyên nhân Sốc tim có thể xảy ra cấp tính ở bệnh nhân không có tiền sử bệnh tim trước đó hoặc bệnh tiến triển tăng dần ở các bệnh nhân suy tim mãn tính kéo dài, phổ biến nhất là hội chứng vành cấp: 80 %. Mặc dù những tiến bộ trong điều trị và tái thông mạch máu, sốc tim vẫn là biến chứng nguy hiểm nhất của nhồi máu cơ tim với tỷ lệ tử vong khoảng 38% đến 65%. Sốc tim trong nhồi máu cơ tim thường gặp nhiều nhất do rối loạn chức năng cơ tim do thiếu máu cục bộ, do vùng nhồi máu hoặc do biến chứng cơ học. 1.2.2. Cơ chế bệnh sinh Thiếu máu cục bộ cơ tim cấp do tắc động mạch vành làm giảm chức năng co bóp của cơ tim và khả năng tống máu của thất đồng thời làm tăng áp lực đổ đầy cuối thì tâm trương. Chức năng tâm thu giảm dẫn đến giảm cung lượng tim, tụt huyết động mạch, giảm tưới máu và giảm cung cấp oxy hệ thống. Đáp ứng viêm hệ thống gây giãn mạch hệ thống, ức chế co bóp cơ tim làm sốc tiến triển nặng. 2
5. Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh của sốc tim do nhồi máu cơ tim 1.2.3. Huyết độn ọc tron s c tim do n ồi máu cơ tim Sinh lý bệnh của sốc tim, được minh họa bằng vòng lặp áp lực- thể tích. ESPVR đi xuống và sang phải, thất giảm co bóp đột ngột, giảm nặng huyết áp, thể tích nhát bóp và cung lượng tim. Các receptor áp lực kích hoạt thần kinh tự động đến tim, các cấu trúc mạch máu, và kích hoạt tuyến thượng thận giải phóng epinephrine. Những nhân tố này làm tăng nhịp tim, tăng co bóp tim và gây co mạch toàn thân, tăng SVR và gây ra co mạch- tạo nên những thay đổi phía bên trái đường cong áp lực- thể tích (hình 1.2). Hình 1.3. Vòng lặp áp lực-thể tích mô tả biến đổi huyết động trong sốc tim 3
6. 1.2.4. Điều trị s c tim do n ồi máu cơ tim cấp Điều trị sốc tim là quá trình cấp cứu tối khẩn cấp, cần phải hồi sức tích cực nhằm đảm bảo oxy hoá máu tối ưu và ổn định huyết động tạo điều kiện cho điều trị tái tưới máu sớm, hoặc phục hồi chức năng cơ tim sau khi được tái tưới máu. Điều trị trong đơn vị hồi sức Các phương pháp điều trị cơ bản bao gồm: truyền dịch để đạt được cân bằng thể tích, thuốc vận mạch, thuốc cường tim được kết hợp với các phương pháp can thiệp và điều trị suy chức năng đa tạng (MODS). Norepinephrin là thuốc vận mạch nên được lựa chọn đầu tiên, dobutamin có thể phối hựp với norepinephrin nhằm cải thiện khả năng co bóp của cơ tim. Tối ưu hoá điều trị MODS trong hồi sức rất quan trọng trong điều trị bệnh nhân sốc tim. Tái tưới máu sớm là chiến lược điều trị quan trọng, thiết bị cơ học ngày càng được quan tâm nghiên cứu ứng dụng trong điều trị sốc tim Bảng 1.2. Hình ảnh và đặc điểm kỹ thuật của một số thiết bị hỗ trợ cơ học 2. Kỹ t uật bơm bón đ i xun nội độn mạc c ủ 2.1. N uyên lý oạt độn BĐXNĐMC là thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học, được đặt qua động mạch đùi vào trong lòng động mạch chủ bằng kỹ thuật Seldinger; bóng được bơm căng trong thì tâm trương (tăng tưới máu mạch vành, mạch não) và xả xẹp nhanh trong thì tâm thu (giảm công hoạt động của tim, giảm nhu cầu tiêu thụ 02 cơ tim và tăng cung lượng tim). 4
7. Hình 1.5. Nguyên lý hoạt động của bóng đối xung nội động mạch chủ 2.2. C ỉ địn v c n c ỉ địn đặt BĐXNĐMC * C ỉ địn - Sốc tim trong nhồi máu cơ tim, hoặc viêm cơ tim, bệnh lý cơ tim. - Loạn nhịp thất trơ với thuốc điều trị. - Đau ngực sau nhồi máu cơ tim hoặc đau ngực không ổn định không đáp ứng điều trị nội khoa. - Suy tim không đáp ứng điều trị nội khoa. - Hỗ trợ huyết động cho can thiệp mạch và phẫu thuật tim - Khó cai máy tuần hoàn ngoài cơ thể - Chuẩn bị ghép tim. * C n c ỉ địn - Tuyệt đối: Hở van động mạch chủ nặng, bóc tách động mạch chủ. - Tương đối: Bệnh mạch máu nặng, chấn thương nặng, xuất huyết nặng. 2.3. Bơm BĐXNĐMC tron điều trị s c tim do n ồi máu cơ tim 2.3.1. Ản ƣởn của BĐXNĐMC tới uyết độn Bóng được bơm phồng làm di chuyển máu, tăng tưới máu mạch vành thông qua sự tăng áp lực tâm trương và sự chênh áp lực tâm trương. Nhờ tăng huyết áp tâm trương và giảm huyết áp tâm thu, BĐXNĐMC làm giảm hậu gánh thất trái, làm giảm sức căng thành thất trái và giảm nhu cầu tiêu thụ oxy cơ tim. 5
8. Hình 1.6. Ảnh hưởng của BĐXNĐMC tới tỷ số cung cầu oxy DPTI/TTI BĐXNĐMC và sự tiêu thụ - cung cấp oxy cơ tim: BĐXNĐMC làm cải thiện sự cung cấp oxy cơ tim- tăng EVR, đánh giá bởi chỉ số thời gian áp lực tâm trương (diastolic pressure tension index: DPTI) và chỉ số thời gian sức căng (tension time index: TTI) (Hình 1.9). DPTI CUNG CẤP ÔXY EVR = = TTI NHU CẦU ÔXY DPTI/TTI là tỷ số cung cầu oxy cơ tim (endocardial viability ratio: EVR), EVR < 0,7 thiếu máu cơ tim. 2.3.2. Biến c ứn của bơm bón đ i xun nội độn mạc c ủ Biến chứng mạch máu: chảy máu, tắc do huyết khối, thiếu máu chi. Biến chứng mạch máu thường gặp nhất là thiếu máu chi, với tần suất từ 14 - 45% ở bệnh nhân đặt BĐXNĐMC. 3. Một s n iên cứu về điều trị s c tim do n ồi máu cơ tim 3.1. Trên t ế iới Nghiên cứu về sốc tim do NMCT được chia làm 2 giai đoạn: * Giai đoạn trước khi có các phương pháp điều trị tái tưới máu Trong giai đoạn này, phương pháp điều trị chủ yếu là duy trì huyết động bằng thuốc vận mạch và bắt đầu nghiên cứu áp dụng BĐXNĐMC. Năm 1934, Fishberg và Cộng sự mô tả ca lâm sàng đầu tiên sốc tim do nhồi máu cơ tim cấp. Năm 1954, Griffith lần đầu tiên sử dụng Noradrenaline để nâng huyết áp trong sốc tim. Năm 1968, Kantrowitz áp dụng BĐXNĐMC để duy trì huyết động cho sốc tim. * Giai đoạn có các phương pháp điều trị tái tưới máu Trong giai đoạn này, các phương pháp điều trị tái tưới máu ra đời như phẫu thuật làm cầu nối (CABG), thuốc tiêu sợi huyết và tạo hình mạch vành qua da (PTCA) cùng với các tiến bộ trong hồi 6
9. sức như thông khí nhân tạo, lọc máu ngoài cơ thể tập trung đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị tái tưới máu, việc sử dụng BĐXNĐMC và 1 số thiết bị hỗ trợ huyết động cơ học. Năm 1980, lần đầu tiên Mathey tiêm Streptokinase vào động mạch vành cho bệnh nhân NMCT có sốc tim. Phương pháp nong động mạch vành qua da cho bệnh nhân sốc tim do NMCT được Meyer áp dụng năm 1982. Năm 2003, Cotter G, chứng minh tác dụng của thuốc ức chế tổng hợp NO. Các nghiên cứu Jinteren Cardio 1991, The Shock Trial registry JACC 2000, Cheng 2009 cho thấy: IABP cải thiện tiên lượng và tỷ lệ sống trong sốc tim. 3.2. Tại Việt Nam Tỉ lệ sốc tim theo Đỗ Kim Bảng năm 2002 là 11,4%, Nguyễn Quang Tuấn năm 2005, tỉ lệ sốc tim là 17,4% với tỉ lệ tử vong 40%. Nghiên cứu của Hoàng Minh Viết cho thấy: tỉ lệ tử vong chung là 60%, nhóm có nong vành thấp hơn so với nhóm không nong vành (47,4% so với 69,2%), 42,2% bệnh nhân tử vong trong tuần đầu. 3.3. N ữn vấn đề cần n iên cứu về BĐXNĐMC Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về BĐXNĐMC, nhưng còn hạn chế: không mô tả được thời gian từ khi bệnh nhân sốc cho tới khi được đặt bóng và áp dụng các biện pháp điều trị khác, do đó chưa đủ căn cứ để kết luận về hiệu quả của phương pháp bơm bóng đối xung nội động mạch chủ đối với kết cục cuối cùng, chưa mô tả mức độ cải thiện huyết động ngay sau khi đặt bóng - đây là c u nối để áp dụng các biện pháp tái thông động mạch vành. Do đó, nghiên cứu đánh giá hiệu quả và tính an toàn của BĐXNĐMC trong điều trị sốc tim do nhồi máu cơ tim là hướng nghiên cứu cần thiết. C ƣơn 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đ i tƣợn n iên cứu 2.1.1. Địa điểm, t ời ian n iên cứu - Địa điểm: Bệnh viện TWQĐ 108 và Bệnh viện Tim Hà Nội. - Thời gian: 2012- 2017. 2.1.2. Tiêu c uẩn c ọn bện n ân Các bệnh nhân được chẩn đoán sốc tim do NMCTC cấp được đặt BĐXNĐMC trong quá trình điều trị. 7
10. a. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp Chẩn đoán NMCT theo định nghĩa toàn cầu ESC/ACCF/AHA/WHF và khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2012. b. Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc tim * HA tâm thu giảm < 90 mmHg kéo dài 30 phút kèm theo: - Không đáp ứng với truyền dịch. - Phải duy trì huyết áp tâm thu 90 mmHg bằng thuốc vận mạch. * Giảm tưới máu mô: - Thiểu niệu, nước tiểu < 30 ml/giờ. - Thay đổi ý thức, vật vã kích thích hay li bì hôn mê. - Co thắt mạch ngoại vi, da chân tay lạnh. * Thông số thăm dò huyết động: Chỉ số tim (CI) dưới 2,0 l/ph/m2 da khi không sử dụng trợ tim hoặc dưới 2,2 l/ph/m2 da khi có sử dụng thuốc trợ tim. 2.1.3. Tiêu c uẩn loại trừ - Sốc do các nguyên nhân khác như: sốc giảm thể tích, rối loạn phân bố, sốc do tắc nghẽn. - Sốc tim không do nhồi máu cơ tim: tách động mạch chủ, ép tim cấp, viêm cơ tim cấp, suy tim nặng tiến triển. - Ngừng tuần hoàn do nguyên nhân khác. 2.2.P ƣơn p áp n iên cứu 2.2.1. T iết kế n iên cứu: Nghiên cứu tiến cứu can thiệp, tự chứng. Số bệnh nhân nghiên cứu: 45 (theo công thức cơ mẫu) 2.2.2. P ƣơn tiện n iên cứu - Hệ thống máy can thiệp tim mạch hiện đại - Hệ thống theo dõi các chỉ số huyết động đa chức năng - Máy khí máu, máu siêu âm màu, máy sốc điện - Máy lọc máu liên tục. Máy X-quang tim phổi tại giường. - Hệ thống máy bơm BĐXNĐMC - máy Datascope CS 300 của Mỹ - Các loại bóng đối xung nội động mạch chủ 2.2.3. Các bƣớc tiến n n iên cứu 2.2.3.1. Ghi nhận các đặc điểm của nhóm nghiên cứu - Đặc điểm chung: Tuổi, giới, nghề nghiệp, tiền sử bệnh, lý do vào viện, thời gian bắt đầu đau ngực đến khi vào viện, thời gian xuất hiện sốc - Đánh giá độ nặng khi nhập viện và trong quá trình điều trị. - Đặt catheter tĩnh mạch trung ương, đường đo áp lực động mạch - Cận lâm sàng: 8