Tóm tắt Luận án Nghiên cứu hiệu quả giảm đau sau mổ phổi của gây tê cạnh cột sống ngực liên tục dưới hướng dẫn siêu âm hỗn hợp Bupivacain - Fentanyl

Nội dung tài liệu: Tóm tắt Luận án Nghiên cứu hiệu quả giảm đau sau mổ phổi của gây tê cạnh cột sống ngực liên tục dưới hướng dẫn siêu âm hỗn hợp Bupivacain - Fentanyl

1. B GIÁO DC VÀ ÀO TO B QUC PHÒNG VIN NGHIÊN CU KHOA HC Y DC LÂM SÀNG 108 -------------------------------------------------------- TRN THÀNH TRUNG NGHIÊN CU HIU QU GIM AU SAU M PHI CA GÂY TÊ CNH CT SNG NGC LIÊN TC DI HNG DN SIÊU ÂM BNG HN HP BUPIVACAIN - FENTANYL Ngnh: Gây mê hi sc M s: 62.72.01.22 TÓM TT LUN ÁN TIN S Y HC H Ni – 2019
2. Công trình c hoàn thành ti: VIN NGHIÊN CU KHOA HC Y DC LÂM SÀNG 108 Ngi hng dn khoa hc: 1. PGS.TS. Trnh Vn ng 2. TS. ng Vn Khoa Phn bin: 1. 2. 3. Lun án s c bo v ti Hi ng chm lun án cp Vin hp ti: Vin Nghiên cu Khoa hc Y Dc Lâm sàng 108. Vào hi gi ngày tháng nm 2019 Có th tìm hiu lun án ti: 1. Th vin Quc gia Vit Nam 2. Th vin Vin NCKH Y Dc lâm sàng 108
3. 1 T VN M phi là phu thut lng ngc gây au nhiu nht vì vy iu tr gim au sau m là rt cn thit . Có nhiu phng pháp gim au sau m phi ã c nghiên cu áp dng, trong ó gây tê ngoài màng cng c xem là “Tiêu chun vàng”. Tuy nhiên, gây tê ngoài màng cng (NMC) có th gây h huyt áp, tn thng thn kinh và b chng ch nh bnh nhân có ri lon ông máu. Trong nhng nm gn ây, gây tê cnh ct sng ngc (CCSN) cng nh gây tê cnh ct sng ngc di hng dn siêu âm ang c chp nhn nh mt phng pháp thay th cho gây tê ngoài màng cng, thu hút c nhiu s quan tâm ca các bác s gây mê hi sc và ngày càng c s dng rng rãi. Trên th gii, các nghiên cu v gây tê cnh ct sng ngc ngày mt nhiu. Tuy nhiên, các nghiên cu còn cha ng nht v phng pháp và s a dng ca các kt qu ang gây ra nhiu tranh lun. Vit Nam, các nghiên cu gây tê cnh ct sng ngc còn ít, cha có nghiên cu gây tê cnh ct sng ngc liên tc cng nh vic ng dng siêu âm trong gây tê cnh ct sng ngc gim au sau m phi. Chính vì vy chúng tôi tin hành nghiên cu tài này nhm mc tiêu: 1. So sánh hiu qu gim au sau m phi ca gây tê cnh ct sng ngc liên tc di hng dn siêu âm vi gây tê ngoi mng cng bng hn hp bupivacain - fentanyl. 2. ánh giá s thay i v tun hon, hô hp v mt s tác dng không mong mun ca hai phng pháp gim au sau m trên.
4. 2 Chng 1 TNG QUAN 1.1. i cng v phu thut phi 1.1.1. S lc v gii phu ng dng 1.1.2. Các ng m ngc trong phu thut phi 1.1.3. Các phng pháp phu thut phi 1.1.3.1. Theo gii phu: bao gm ct mt bên phi, mt thùy phi, hai thùy phi, phân thu phi hoc mt phn phi, phu thut bóc v phi. 1.1.3.1. Theo cách thc phu thut: bao gm phu thut m lng ngc, phu thut phi vi s h tr ca ni soi (VATS) và phu thut ni soi. 1.2. au sau phu thut phi 1.2.1. nh ngha au au là mt tình trng khó chu v mt cm giác hay cm xúc gây ra do các tn thng hin có mô hay tim tàng hoc c mô t li và ph thuc vào mc nng, nh ca tn thng y. 1.2.2. Mc và thi gian au sau phu thut phi 1.2.3. C ch bnh sinh ca au sau phu thut phi 1.2.4. nh hng ca au sau phu thut phi 1.2.5. ánh giá mc au sau m Có nhiu cách ánh giá mc au sau m nh da vào nng ng máu, cortisol, s dng các thang im ch quan, tuy nhiên, thang im VAS (Visual Analogue Scale) s dng nhiu hn. 1.3. Các phng pháp gim au sau phu thut phi 1.3.1. Gim au toàn thân 1.3.2. Gim au vùng: truyn liên tc thuc tê vào vt m, gây tê khoang liên sn, gim au khoang màng phi, gim au ngoài màng cng và gim au cnh ct sng ngc
5. 3 1.3.3. Gim au do bnh nhân t iu khin (PCA) 1.3.4. Các k thut không dùng thuc 1.4. Phng pháp gây tê cnh ct sng ngc 1.4.1. S lc lch s 1.4.2. Gii phu khoang cnh ct sng ngc Khoang cnh ct sng ngc là mt khoang gii phu hình nêm nm sát vi thân t sng, bên trái rng hn bên phi và c gii hn bi: - Thành trc bên: lá thành màng phi. - Thành sau: dây chng sn mm ngang kéo dài t b di ca mm ngang trên vi b trên ca mm ngang phía di, dây chng này tip ni vi màng c liên sn trong phía ngoài. - Thành trong: mt sau bên ca thân t sng, a m và các l chia gia các t sng. 1.4.3. Thuc s dng trong gây tê nghiên cu 1.4.3.1. Bupivacain: Có nhiu thuc c s dng trong gây tê CCSN, bupivacain c s dng nht. Thng phi hp vi epinephrin phát hin tiêm nhm vào mch máu, gim hp thu vào tun hoàn, gim nng nh trong huyt tng và kéo dài thi gian gim au. 1.4.3.2. Fentanyl: trong gây tê CCSN, nng fentanyl khi phi hp cùng các thuc tê t 1-2 µg/ml. 1.4.3.3. S lan rng ca thuc tê trong khoang cnh ct sng ngc Gây tê CCSN có tác dng ti ngang mc khoanh ty tng ng hoc nó có th lan rng ti khoanh ty trên và di gây ra phong b thn kinh vn ng, cm giác và giao cm mt bên, bao gm c r nguyên y chi phi nhiu phân on da vùng ngc bng. Eason và Wyatt tìm thy ít nht bn khoang liên sn có th c phong b bi mt liu duy nht 15ml buvivacain 0,375%.
6. 4 1.4.4. Các phng pháp tìm vào khoang cnh ct sng ngc 1.4.4.1. Phng pháp mt sc cn: là phng pháp c in mang tính bc ngot c mô t bi Eason và Wyatt. Mc gii phu là mm ngang t sng. Dùng k thut “mt sc cn’’ xác nh kim ã vào khoang CCSN, thng khong 1-1,5 cm t b trên mm ngang. 1.4.4.2. Phng pháp o áp lc: các máy theo dõi áp lc s dng xác nh khoang ngoài màng cng có th dùng xác nh khoang CCSN. 1.4.4.3. Phng pháp kích thích thn kinh 1.4.4.4. t catheter di hng dn siêu âm: siêu âm có th d dàng xác nh v trí và ng thi có th o khong cách t da n mm ngang, lá thành màng phi, khoang CCSN. Siêu âm cng có th nhìn thy s tin ca kim, xác nh v trí chính xác ca u kim hoc u catheter có nm trong khoang CCSN hay không, do ó gây tê CCSN di hng dn siêu âm cho phép làm tng hiu qu và tính an toàn. 1.4.4.5. Phng pháp phi hp siêu âm vi kích thích thn kinh 1.4.4.6. Phng pháp vào khoang trc tip trong lúc m ngc 1.4.5. Tác dng không mong mun ca gây tê cnh ct sng ngc - Tác dng không mong mun liên quan ti k thut: bao gm chc thng màng phi, tràn khí màng phi; chc vào mch máu; tn thng dây thn kinh; xut huyt phi; chc vào khoang ngoài màng cng; t máu ti vùng chc; au ti vùng gây tê; gp, tc hoc tut catheter và nhim khun ti vùng chc và nhim khun khoang cnh ct sng ngc. - Tác dng không mong mun liên quan ti thuc tê: ng c thuc tê, tt huyt áp, tê tu sng toàn b, hi chng Claude Bernard Horner. - Tác dng không mong mun liên quan ti thuc dòng h morphin: nga, nôn và bun nôn, suy hô hp, bí tiu, an thn quá mc.
7. 5 Chng 2 I TNG VÀ PHNG PHÁP NGHIÊN CU 2.1. i tng nghiên cu Nghiên cu tin hành trên 102 bnh nhân c gim au sau phu thut ct phi hoc bóc v phi, vi các tiêu chun sau: 2.1.1. Tiêu chun la chn bnh nhân - Bnh nhân có ch nh phu thut phi m mt bên theo chng trình. - Tui t 16 tr lên. - Bnh nhân ng ý hp tác vi thy thuc tin hành phng pháp gim au sau m. - Bnh nhân có ASA I, II (Theo phân loi ca Hip hi Gây mê Hoa k). 2.1.2. Tiêu chun loi tr - Bnh nhân không ng ý tham gia nghiên cu. - Tin s d ng vi thuc tê. - Có bnh ái tháo ng hoc suy thng thn. - Nghin ma túy. - Tin s hoc hin ang mc bnh tâm thn. - ang có nhim trùng vùng chc kim gây tê. - Phu thut ni soi hoc m VATS. 2.1.3. Tiêu chun a ra khi nghiên cu - Các bnh nhân có tai bin phu thut. - Th máy sau m > 4 gi. - M li. - Bnh nhân không mun tip tc tham gia nghiên cu.
8. 6 2.2. Thi gian v a im nghiên cu T tháng 9 nm 2013 n tháng 12 nm 2017 ti khoa Gây mê hi sc, Bnh vin 74 Trung ng. 2.3. Phng pháp nghiên cu 2.3.1. Thit k nghiên cu Nghiên cu c thc hin theo phng pháp tin cu can thip lâm sàng, ngu nhiên, có i chng. 2.3.2. C mu và chia nhóm nghiên cu 2.3.2.1. C mu C mu c tính da theo công thc i vi nghiên cu bin liên tc có hai nhóm i tng: C = Trong ó C là hng s c xác nh t và ß. Tra bng hng s C liên quan n và , ta chn C = 10,5. ES là h s nh hng. Trong nghiên cu này chúng tôi chn mi nhóm 51 bnh nhân 2.3.2.2. Chia nhóm nghiên cu Các bnh nhân sau khi ã xác nh tiêu chun chn la vào nghiên cu s c phân b ngu nhiên thành 2 nhóm: CCSN và NMC, mi nhóm gm 51 bnh nhân. 2.3.3. Các dng c, phng tin và thuc Cách pha hn hp bupivacain 0,125% - fentanyl 2 µg/ml: Ly 12,5 ml bupivacain 0,5% + 0,1 mg fentanyl (2ml) c dung dch hn hp bupivacain và fentanyl. Pha hn hp bupivacain và fentanyl trên vi dung dch natriclorua 0,9% cho va 50 ml, ta c hn hp thuc tê bupivacain 0,125% - fentanyl 2 µg/ml. 2.3.4. Phng pháp tin hành 2.3.4.1. Thm khám, t vn, hng dn bnh nhân trc m
9. 7 2.3.4.2. Chun b bnh nhân ti phòng phu thut 2.3.4.3. Tin hành gây mê và phu thut Tt c các bnh nhân trong nghiên cu u c gây mê ni khí qun theo phác chung. Duy trì mê bng h thng gây mê vòng kín. Khi óng da, bnh nhân c truyn 1g paracetamol. Rút ng ni khí qun khi tiêu chun. 2.3.4.4. Tin hành gim au * i vi nhóm cnh ct sng ngc - t catheter CCSN di hng dn siêu âm Thc hin khi bnh nhân kt thúc phu thut T th bnh nhân: nm nghiêng V trí chc kim: T4-5, T5-6 hoc T6-7 S dng máy siêu âm xác nh các mc gii phu nh mm ngang, màng phi, khoang CCSN. a kim vào khoang CCSN, kim tra v trí chính xác ca u kim trên siêu âm sau ó tin hành lun catheter. C nh catheter bng optickin và bng dính. - Tin hnh tiêm thuc gim au + iu kin làm gim au: ü Bnh nhân tnh táo, ã rút ng ni khí qun. ü Mch, huyt áp, SpO2 bình thng. ü Bnh nhân tr li c câu hi lng giá v mc au bng thc o au VAS. + Tiêm thuc gim au sau m: Bnh nhân tha mãn iu kin làm gim au nh trên và có VAS ≥ 4 im. Tiêm bupivacain 0,125% - fentanyl 2 µg/ml liu: bolus 0,1 ml/kg. Sau ó truyn liên tc 0,1 ml/kg/h/24h u; 0,09 ml/kg/h/24h tip theo và 0,08 ml/kg/h/48 – 72h sau m.
10. 8 Nu VAS < 4 im thì theo dõi và ánh giá n khi im VAS ≥ 4 thì tin hành gim au nh trên. Các trng hp gim au kém hoc không hiu qu (im VAS > 4): lp máy PCA morphin ng tnh mch. Các thông s t máy PCA: Mi ln bm (bolus): 1mg/1ml morphin; thi gian khóa: 15 phút; liu duy trì: không; tng liu gii hn: 10 mg/4 gi. - Thi im rút catheter: sau khi ly xong s liu nghiên cu ca mc thi im H72. - Thit k gim au sau khi rút catheter: sau khi rút catheter bnh nhân còn au, tip tc lp máy PCA morphin ng tnh mch vi các thông s cài t nh trên. * i vi nhóm ngoi mng cng - t catheter ngoài màng cng Thc hin khi bnh nhân kt thúc phu thut T th bnh nhân: nm nghiêng V trí chc kim: T4-5, T5-6 hoc T6-7 S dng k thut mt sc cn. - Tin hành tiêm thuc gim au + iu kin làm gim au: tng t nhóm CCSN. + Tiêm thuc gim au sau m: BN tha mãn iu kin làm gim au nh trên và có VAS ≥ 4 im. Tiêm bupivacain 0,125% - fentanyl 2 µg/ml liu bolus theo công thc [chiu cao (cm)– 100] /10 (ml). Liu duy trì nh CCSN. Các trng hp gim au kém hoc không hiu qu: lp máy PCA morphin. Các thông s t máy PCA nh nhóm CCSN. - Thi im rút catheter v thit k gim au sau khi rút catheter: tng t nhóm CCSN.