Tóm tắt Luận án Nghiên cứu giá trị của Presepsin huyết tương trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn

Nội dung tài liệu: Tóm tắt Luận án Nghiên cứu giá trị của Presepsin huyết tương trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO T ẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN VIẾT QUANG HIỂN NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA PRESEPSIN HUYẾT TƯƠNG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN NẶNG VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 62720122 TÓ M TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Hà Nội – Năm 2019
2. CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Lê Thị Việt Hoa 2. PGS.TS. Nguyễn Phương Đông Phản biện 1: .......................................... Phản biện 2: ......................................... Phản biện 3: ......................................... Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện vào hồi: giờ ngày tháng năm 2019 Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc Gia 2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
3. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1. Tính cấp thiết của đề tài Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng suy tuần hoàn cấp tính gây giảm tưới máu các tạng, thúc đẩy phản ứng viêm hệ thống và rối loạn chuyển hóa kéo dài, dẫn đến suy đa tạng và tử vọng. Nhận biết sớm và xử trí ban đầu hiệu quả giúp giảm tỷ lệ tử vong trong sốc nhiễm khuẩn. Các dấu ấn sinh học có vai trò quan trọng trong chẩn đoán cũng như tiên lượng sốc nhiễm khuẩn. Hiện nay có nhiều dấu ấn sinh học giúp chẩn đoán và tiên lượng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn như CRP, PCT, Presepsin Presepsin là một dạng phân tử hòa tan của CD14, tạo ra khi có sự đáp ứng của cơ thể với nhiễm khuẩn. Nhiều nghiên cứu cho thấy presepsin có giá trị trong chẩn đoán rất sớm (tăng 2 giờ sau nhiễm khuẩn) và có giá trị trong tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn. Một số phân tích gộp đã chứng minh presepsin có giá trị tốt hơn so với PCT trong chẩn đoán và tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn. Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào đánh giá về vai trò của presepsin huyết tương trong chẩn đoán cũng như tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn. Do đó, việc tìm hiểu vấn đề này có tính thời sự, khoa học và mang lại lợi ích cho bác sĩ trong thực hành điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. 2. Ý nghĩa của đề tài Luận án đóng góp mới cho lý luận và thực tiễn về sử dụng dấu ấn sinh học presepsin trong định hướng chẩn đoán và tiên lượng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn, từ đó cho phép khuyến cáo sử dụng presepsin như một công cụ chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn. Đây là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam.
4. 2 3. Mục tiêu nghiên cứu - Đánh giá biến đổi nồng độ và vai trò của presepsin huyết tương trong chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn. - Xác định mối tương quan của presepsin huyết tương với một số thang điểm và dấu ấn sinh học đánh giá độ nặng trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn. 4. Cấu trúc luận án Luận án có 112 trang bao gồm đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu 2 trang, tổng quan 35 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 22 trang, kết quả nghiên cứu 22 trang, bàn luận 28 trang, kết luận và kiến nghị 3 trang. Luận án có 27 bảng, 10 hình và 11 biểu đồ. Luận án sử dụng 134 tài liệu tham khảo, trong đó 13 tài liệu tiếng việt, 121 tài liệu tiếng anh, 03 bài báo liên quan đến đề tài đã được công bố. Chương 1: TỔ NG QUAN 1.1. Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn Năm 1991, Hội nghị đồng thuận lần thứ nhất giữa Hội Lồng ngực Hoa Kỳ và Hội hồi sức Hoa Kỳ thống nhất đưa ra những định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn như sau: Nhiễm khuẩn (infection): Nhiễm khuẩn đặc trưng bởi đáp ứng viêm tại chỗ với vi sinh vật (vi khuẩn, virus, nấm, và ký sinh trùng) hoặc sự xâm nhập vào mô vô khuẩn bởi những vi sinh vật này. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic Inflammatory Reponse Syndrome-SIRS): là đáp ứng viêm toàn thể đối với nhiều tác nhân khác nhau được đặc trưng bởi sự hiện diện của ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn sau: - Nhiệt độ cơ thể > 380C hoặc < 360C; - Tần số tim > 90 lần/phút; - Tần số thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg;
5. 3 - Số lượng bạch cầu máu ngoại vi > 12G/L hoặc < 4G/L hoặc bạch cầu non chiếm > 10%. - Nhiễm khuẩn huyết (sepsis): Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống + Có ổ nhiễm khuẩn hoặc cấy máu dương tính. Nhiễm khuẩn nặng (severe sepsis) là tình trạng nhiễm khuẩn huyết có biểu hiện rối loạn chức năng cơ quan, giảm tưới máu hoặc hạ huyết áp. Sốc nhiễm khuẩn (septic shock) là tình trạng nhiễm khuẩn nặng kèm theo tụt huyết áp kéo dài (huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc giảm trên 40 mmHg so với mức huyết áp ban đầu của bệnh nhân và không đáp ứng với bù dịch đơn thuần. Năm 2001, Hội nghị đồng thuận giữa các Hội hồi sức Hoa Kỳ và Hội hồi sức Châu Âu đã đề nghị bổ sung thêm các tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vào các định nghĩa tuy nhiên không đưa ra những định nghĩa thay thế vì chưa đủ chứng cứ. Năm 2016, các chuyên gia của hội hồi sức Châu Âu và Hoa Kỳ đã đồng thuận đưa ra những cập nhật mới về định nghĩa nhiễm khuẩn với 4 điểm chính: - Thống nhất bỏ thuật ngữ “severe sepsis” vì bản thân từ “sepsis” đã mang nghĩa là tình trạng nhiễm khuẩn nặng. - Nhiễm khuẩn huyết được định nghĩa là một rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng không được điều phối của cơ thể đối với nhiễm khuẩn. - Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn khi bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn của nhiễm khuẩn huyết, mặc dù đã bù đủ khối lượng tuần hoàn nhưng vẫn cần thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg và kèm theo tăng nồng độ lactat huyết thanh > 2 mmol/l.
6. 4 - Hội nghị thống nhất không sử dụng hội chứng đáp ứng viêm hệ thống trong chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn mà thay vào đấy bằng thang điểm qSOFA và SOFA. 1.2. Vai trò của presepsin trong nhiễm khuẩn huyết 1.2.1. Nguồn gốc và cấu trúc của presepsin Presepsin (sCD14-ST) là là một peptid có kích thước 13 kDa được tạo ra bởi sự thủy phân protein dạng hòa tan của cụm biệt hóa CD14 (sCD14). Có 2 dạng CD14 hòa tan tồn tại trong huyết tương của người khỏe mạnh với nồng độ rất thấp bao gồm phân tử có trọng lượng 49 KDa và 55 KDa. sCD14 đóng vai trò quan trọng trong trung gian đáp ứng miễn dịch với LPS của các tế bào không có cụm biệt hóa CD14 như tế bào nội mạc và biểu mô. 1.2.2. Động học của presepsin Nồng độ presepsin tăng trong vòng 2 giờ sau khi nhiễm vi khuẩn, đạt nồng độ đỉnh sau 3 giờ. Đặc điểm này làm cho phân tử presepsin trở thành dấu ấn sinh học đáp ứng nhanh nhất với nhiễm khuẩn khi so sánh với PCT (PCT) và CRP với thời gian hoạt hóa tương ứng là 6-12 giờ và 12-24 giờ. Thời gian bán thải trong huyết tương là 4-5 giờ, so với 12-24 giờ đối với PCT, cho phép đánh giá sớm cũng như hiệu quả trong điều trị. Presepsin được đào thải chủ yếu qua thận. 1.2.3. Giá trị của presepsin huyết tương trong nhiễm khuẩn huyết Presepsin là một dấu ấn sinh học mới có vai trò xác định sớm nhiễm khuẩn huyết và có giá trị trong tiên lượng mức độ nặng và tử vong ở bệnh nhân NKN và SNK. 1.2.4. Các nghiên cứu về presepsin huyết tương trong nhiễm khuẩn huyết trên thế giới và Việt Nam
7. 5 - Nghiên cứu về nồng độ và vai trò presepsin huyết tương trong chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn. - Nghiên cứu về vai trò presepsin huyết tương trong tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn. - Ở Việt Nam, presepsin cũng đã được ứng dụng trong chẩn đoán nhiễm khuẩn tại một số bệnh viện như bệnh viện Trung ương Huế Tuy nhiên, chưa có một nghiên cứu nào đánh giá cụ thể về vai trò của presepsin huyết tương trong chẩn đoán cũng như tiên lượng nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn. Chương 2: ĐỐ I TƯỢ NG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành trên 80 bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn được điều trị tại khoa khoa Gây mê Hồi sức A - Bệnh viện Trung Ương Huế từ 01/2015 đến 01/2017. 2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân > 18 tuổi, có đủ bằng chứng chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn theo Hội Hồi sức Hoa Kỳ và Hồi lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP/SCCM) năm 2001 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân hoặc người nhà không đồng ý tham gia nghiên cứu, bệnh nhân có bệnh lý ác t ính, nhiễm HIV, dùng thuốc ức chế miễn dịch, suy thận mạn giai đoạn cuối. 2.1.3. Tiêu chuẩn loại ra khỏi nghiên cứu - Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu nhưng phải kết thúc điều trị vì gia đình bệnh nhân có nguyện vọng. 2.2. Phương pháp nghiên cứu. 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 2.2.2. Phương pháp tính cỡ mẫu:
8. 6 Cỡ mẫu tính được theo công thức Trong đó: + là hằng số phân phối chuẩn, chúng tôi chọn mức ý nghĩa α = 0,05. Tương ứng với α = 0,05 thì hằng số Z bằng 1,96. + psp là độ đặc hiệu. + w là khoảng sai lệch mong muốn giữa độ đặc hiệu trong nghiên cứu với độ đặc hiệu thực tế, chúng tôi chọn w = 0,1. - Tiếp theo, chúng tôi chọn tỷ lệ tử vong hiện nay của NKN/SKN dựa theo nghiên cứu của Trần Xuân Thịnh (2016) là 31%, từ đó chúng tôi tính được cỡ mẫu ước tính Tóm lại, chúng tôi cần cỡ mẫu > 55 bệnh nhân để đáp ứng được yêu cầu của mục tiêu nghiên cứu 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 2.2.4. Các tiêu chí đánh giá 2.2.4.1. Các tiêu chí đánh giá chủ yếu cho 2 mục tiêu nghiên cứu Các tiêu chí đánh giá cho mục tiêu 1: đánh giá biến đổi nồng độ và vai trò của presepsin huyết tương trong chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn. - Nồng độ presepsin huyết tương ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn. + Xác định nồng độ presepsin huyết tương tại các thời điểm nghiên cứu: nồng độ presepsin ngay khi chẩn đoán NKN/SNK (T0), sau 24 giờ (T1) và sau 7 ngày (T7).
9. 7 + Thay đổi nồng độ presepsin huyết tương theo tuổi, giới tính, kết quả cấy vi khuẩn (âm tính hay dương tính) tại các thời điểm nghiên cứu. + Xác định biến đổi nồng độ presepsin huyết tương tại các thời điểm nghiên cứu giữa nhóm bệnh nhân sống và tử vong. - Giá trị của presepsin huyết tương trong chẩn đoán phân biệt nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn. + So sánh nồng độ presepsin, PCT và CRP thời điểm T0 giữa nhóm NKN và nhóm SNK. + Phân tích đường cong ROC của presepsin so với PCT và CRP trong chẩn đoán phân biệt giữa nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn Các tiêu chí đánh giá cho mục tiêu 2: xác định mối tương quan của presepsin huyết tương với các thang điểm độ nặng trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn - Đánh giá mối tương quan của presepsin, PCT và CRP với các thang điểm độ nặng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn + Xác định mối tương quan giữa presepsin, PCT và CRP với thang điểm đánh giá mức độ nặng (APACHE II, SOFA, SAPS 2, MODS). + Xác định mối tương quan giữa presepsin, PCT và CRP với Lactat huyết tương. - Xác định giá trị tiên lượng tử vong của presepsin huyết tương ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn. + Phân tích đường cong ROC trong tiên lượng tử vong của presepsin tại các thời điểm nghiên cứu. + Phân tích đường cong ROC trong tiên lượng tử vong của presepsin tại thời điểm T0 so với thang điểm APACHE II, SOFA, SAPS 2 và MODS. + Phân tích đường cong ROC trong tiên lượng tử vong của presepsin kết hợp với các thang điểm đánh giá mức độ nặng (SOFA, APACHE II, SAPS 2, MODS) tại thời điểm T0 so với presepsin đơn thuần.
10. 8 + Phân tích đường cong ROC trong tiên lượng tử vong của presepsin so với các dấu ấn sinh học đánh giá độ nặng như PCT, CRP và Lactat tại thời điểm T0. + Phân tích hồi quy đa biến để xác định các yếu tố nguy cơ độc lập trong tiên lượng T ở bệnh nhân NKN và SNK. 2.2.4.2. Các tiêu chí đánh giá khác - Xác định đặc điểm chung về tuổi, giới, đường vào vi khuẩn, tuần hoàn, thang điểm đánh giá độ nặng - Mô tả đặc điểm xét nghiệm huyết học, chức năng gan, thận, đường máu, lactat, khí máu, IL-6, vi sinh. - Kết quả điều trị (số ngày nằm hồi sức, tỉ lệ thở máy, thời gian thở máy, tỉ lệ và tử vong) 2.2.5. Cách thức tiến hành nghiên cứu 2.2.5.1. Các thời điểm tiến hành nghiên cứu - Thời điểm T0: thời điểm chẩn đoán NKN hoặc SNK. - Thời điểm T1: thời điểm 24h sau chẩn đoán NKN hoặc SNK. - Thời điểm T7: thời điểm 7 ngày sau chẩn đoán NKN hoặc SNK. 2.2.5.2. Thu nhận bệnh nhân vào nghiên cứu: Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán được đưa vào nghiên cứu sau khi có sự đồng ý của bệnh nhân, hoặc người nhà bệnh nhân nếu bệnh nhân không tỉnh táo. 2.2.5.3. Lập phiếu nghiên cứu cho từng bệnh nhân 2.2.5.4. Áp dụng phác đồ điều trị nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn theo hướng dẫn của SSC 2012 2.2.5.5. Theo dõi và ghi nhận thông số nghiên cứu - Tiếp tục theo dõi và điều trị bệnh nhân hàng ngày. Tiến hành ghi nhận các triệu chứng lâm sàng đồng thời làm các xét nghiệm presepsin, PCT, IL-6 và lactat tại các thời điểm T0 (thời điểm chẩn đoán), T1 (sau 24h) và T7 (sau 7 ngày).