Tóm tắt Luận án Nghiên cứu điều trị ung thư thực quản bằng phẫu thuật nội soi ngực phải kết hợp mở bụng

Nội dung tài liệu: Tóm tắt Luận án Nghiên cứu điều trị ung thư thực quản bằng phẫu thuật nội soi ngực phải kết hợp mở bụng

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHO A HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 HỒ HỮU AN NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI NGỰC PHẢI KẾT HỢ P MỞ BỤNG Chuyên ngành : Ngoại tiêu hóa Mã số : 62720125 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội - 2019
2. CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HO ÀN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHO A HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Triệu Triều Dương 2. TS. Nguyễn Thế Trường Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện vào hồi: giờ ngày tháng năm 2019 Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc Gia. 2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
3. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư thực quản đứng thứ tư trong các bệnh lý ung thư đường tiêu hóa, với tỷ lệ mắc ngày càng tăng. Năm 2005 có 497700 trường hợp mắc mới và tỷ lệ này có thể tăng lên 140% vào năm 2025. Đây cũng là bệnh lý gây tử vong cao với 416500 người chết năm 2005 tại Mỹ. Điều trị ung thư thực quản theo đa mô thức bao gồm phẫu thuật, hóa chất và xạ trị, trong đó, phẫu thuật đóng vai quan trọng nhất. Phẫu thuật cắt thực quản qua đường ngực (theo Lewis hoặc Mckeown- Akiyama) hay cắt thực quản qua khe hoành (theo Orringer) là những phương pháp phổ biến được thực hiện để điều trị ung thư thực quản. Tuy nhiên, phương pháp mổ mở truyền thống có tỷ lệ tai biến và biến chứng cao 23 - 40%, tỷ lệ tử vong 1,2 – 8,8%. Với sự phát triển mạnh mẽ của phẫu thuật nội soi trong gần hai thập kỷ qua, cắt thực quản nội soi được ứng dụng và phát triển nhanh chóng với những lợi ích như: giảm tỷ lệ tai biến và biến chứng đặc biệt là các biến chứng hô hấp, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm chi phí cho người bệnh. Một số báo cáo gần đây đã chứng minh được tính an toàn và khả thi của phẫu thuật này. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều tranh luận về tính an toàn, khả thi và kết quả điều trị ung thư học của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư thực quản. Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi điều trị ung thư thực quản được triển khai từ năm 2003 ở các Trung tâm lớn như Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện TWQĐ 108. Tuy nhiên đến nay, vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ về kết quả xa của phương pháp này. Xuất phát từ những vấn đề trên chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu điều trị ung thư thực quản bằng phẫu thuật nội soi ngực phải kết hợp mở bụng” với mục tiêu. 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư thực quản được phẫu thuật nội soi ngực phải kết hợp mở bụng. 2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư thực quản bằng phẫu thuật nội soi ngực phải kết hợp mở bụng.
4. 2 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Nghiên cứu tiến hành trên 71 BN ung thư thực quản được PTNS ngực phải kết hợp mở bụng tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 01/2010 đến tháng 12/2017. 1. Về một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng: Triệu chứng thường gặp là nuốt nghẹn (81,7%) và sụt cân (80,3%). Thể u sùi thường gặp nhất chiếm 67,6%. Ung thư tế bào vảy chiếm 97,2%. Vị trí u 1/3 giữa 57,1% và 1/3 dưới 47,9%. Độ nhạy và độ đặc hiệu của CLVT đối với T1, T2, T3 lần lượt là (38%; 95%), (50%; 79%) và (74%; 75%). Tỷ lệ di căn hạch 33,8% (24/71), Số hạch di căn trung bình 2,8 ± 2,6 (1- 13). Ung thư giai đoạn 0 chiếm 4,2%, giai đoạn I 14,1%, giai đoạn II 59,2%, giai đoạn III 22,5%, giai đoạn IV 0%. 2. Về kết quả phẫu thuật - Kết quả trong mổ:Thời gian phẫu thuật trung bình 193,9 ± 49,3 phút, số lượng hạch vét được trung bình 10,1 ± 8,6. Tỷ lệ chuyển mổ mở 1,4%. Tai biến 7,0%. - Biến chứng sớm: viêm phổi 12,9%, suy hô hấp 7,1%, rò miệng nối 11,4%, rò dưỡng chấp 4,3%, tử vong 0%. - Kết quả xa: Thời gian theo dõi xa 21,7 ± 19,4 tháng. Tỷ lệ tái phát chung sau PT là 33,3%, tỷ lệ tái phát xa 24,6%. Tỷ lệ sống toàn bộ sau 1 năm, 2 năm, 3 năm, 4 năm lần lượt là 79,7%, 62,3%, 52,3%, 43,6%. Kết quả nghiên cứu có những đóng góp mới, khẳng định tính an toàn, khả thi, hiệu quả, giảm tỷ lệ tai biến, biến chứng và đảm bảo những nguyên tắc về ung thư học của phẫu thuật nội soi ngực phải kết hợp mở bụng trong điều trị bệnh lý ung thư thực quản. CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 123 trang: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 36 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết quả nghiên cứu 26 trang, bàn luận 38 trang, kết luận 1 trang. 2 công trình nghiên cứu, 39 bảng, 07 biểu đồ, 22 hình ảnh. 133 tài liệu tham khảo, trong đó 13 tài liệu tiếng Việt, 120 tài liệu tiếng nước ngoài.
5. 3 Chương 1 TỔ NG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU THỰC QUẢN - DẠ DÀY 1.1.1. Hình thể 1.1.2. Cấu trúc Thành thực quản (TQ) có bốn lớp từ ngoài vào trong, lần lượt là lớp vỏ ngoài, lớp cơ, lớp hạ niêm mạc và niêm mạc. 1.1.3. Liên quan 1.1.4. Mạch máu và thần kinh TQ được cung cấp máu các nguồn động mạch (ĐM): ĐM giáp dưới, ĐM phế quản, ĐM vị trái (55%) và ĐM hoành dưới trái. Các dây thần kinh phế vị (thần kinh X) đảm nhiệm chức năng phân bố dây thần kinh của TQ. Phần trên T Q được chi phối bởi các nhánh của các dây thần kinh quặt ngược thanh quản. 1.1.5. Hệ bạch huyết Dưới niêm mạc TQ chứa một mạng lưới các kênh bạch huyết chủ yếu theo hướng dọc. Từ mạng lưới bạch huyết này được dẫn lưu về các mạch bạch huyết lớn hơn sau đó tạo ra đám rối ở bề mặt TQ rồi đi đến các hạch dọc TQ. 1.1.6. Mạch máu dạ dày: Các ĐM cấp máu cho dạ dày xuất phát từ động mạch thân tạng bao gồm vòng mạch bờ cong nhỏ, ĐM vị ngắn, các ĐM vùng đáy vị và tâm vị 1.2. CHẨN ĐO ÁN 1.2.1. Lâm sàng Các triệu chứng thường gặp: Nuốt nghẹn, nôn, đau sau xương ức, khàn tiếng, gầy sút, suy dinh dưỡng, da sạm, khô. 1.2.2. Cận lâm sàng: Chẩn đoán giai đoạn trước điều trị có ý nghĩa rất quan trọng đối với bệnh lý UTTQ. Tuy nhiên việc chẩn đoán giai đoạn trước mổ đối với UTTQ vẫn còn nhiều thách thức. Do vậy, để có chẩn đoán chính xác không chỉ áp dụng một phương pháp mà có thể phải phối hợp các phương pháp khác nhau.
6. 4 1.2.2.1. Nội soi: Nội soi TQ kết hợp với sinh thiết có độ nhạy lên đến 96%. Với ưu điểm: Chí phí thấp, có thể áp dụng rộng rãi kể cả cơ sở y tế tuyến dưới; không xâm lấn, có thể thực hiện các can thiệp điều trị như cắt niêm mạc hoặc cắt dưới niêm mạc đối với những ung thư giai đoạn rất sớm. 1.2.2.2. Siêu âm nội soi: Là phương pháp cận lâm sàng có giá trị để đánh giá xâm lấn của khối u đặc biệt là xâm lấn thành TQ. 1.2.2.3. Chụp cắt lớp vi tính: Là thăm khám cận lâm sàng rất quan trọng để đánh giá mức độ xâm lấn trung thất, tình trạng di căn hạch và phát hiện di căn xa. Đây là phương pháp được đánh giá là toàn diện để chẩn đoán giai đoạn bệnh trước phẫu thuật. 1.2.2.4. Chụp cộng hưởng từ: Với sự cải tiến về mặt kỹ thuật, sự kết hợp giữa quét T2W và DWI đã cho tỷ lệ phát hiện của cộng hưởng từ trong đánh giá mức độ xâm lấn T1 33%, T2 58%, T3 96% và T4 100%. 1.2.2.5. Chụp PET/CT: Nghiên cứu đa phân tích cho thấy độ nhạy và đặc hiệu của FDG-PET đối với phát hiện di căn hạch tại chỗ lần lượt là 51% [95% CI, 34%–69%] và 84% (95% CI, 76%–91%). Các nghiên cứu cho thấy FDG-PET có độ nhạy hơn các phương pháp khác như chụp CLVT, siêu âm, và xạ hình xương trong việc xác định di căn xa. Luketich nhận thấy FDG-PET có độ nhạy 88% (7/8) và độ đặc hiệu 93% (25/27) đối với phát hiện di căn xa. 1.3. GIẢI PHẪU BỆNH VÀ GIAI ĐO ẠN BỆNH 1.3.1. Giải phẫu bệnh 1.3.1.1. Hình ảnh đại thể: UTTQ có 3 hình thái cơ bản: Dạng sùi chiếm trên 60%, dạng loét (20 - 30%), dạng thâm nhiễm rất ít gặp chiếm khoảng 10%. 1.2.1.2. Hình ảnh vi thể: Theo phân loại của tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 1977 bao gồm: Ung thư tế bào vảy (chiếm trên 90%), Ung thư biểu mô tuyến (~ 9%), Ung thư tế bào hắc tố, Sarcom (rất ít gặp, chiếm khoảng l%) 1.3.2. Phân loại giai đoạn bệnh: Có nhiều cách phân loại khác nhau được các Hiệp hội UT trên thế giới đưa ra, tuy nhiên cách phân loại của Hiệp hội phòng chống UT quốc tế (UICC) và Ủy ban ung thư
7. 5 Mỹ (AJCC) là những phân loại được áp dụng rộng rãi nhất. Việc phân chia giai đoạn UTTQ dựa vào 3 yếu tố T (u nguyên phát), N (di căn hạch vùng) và M (di căn xa). 1.4. ĐIỀU TRỊ 1.4.1. Lược đồ điều trị ung thư thực quản 1.4.2. Phẫu thuật Các phương pháp như cắt TQ qua khe hoành, Ivor-Lewis (qua ngực) và qua 3 đường rạch là những phương pháp được thực hiện phổ biến ở các nước Bắc Mỹ, trong khi đó cắt T Q và vét hạch mở rộng (3 trường) được thực hiện phổ biến ở các nước Châu Á như: Nhật Bản, Hàn Quốc. * Cắt TQ theo Akiyama: Năm 1971, Akiyama đưa ra kỹ thuật mở ngực cắt TQ trước rồi mở bụng tạo ống cuốn dạ dày, mở cổ thực hiện miệng nối. Phương pháp được thực hiện qua 3 đường: ngực, bụng và đường cổ trái. - Ưu điểm: Vét hạch rộng ở trung thất, bụng và cổ; cắt T Q tương đối cao đảm bảo an toàn về diện cắt, miệng nối được thực hiện ở cổ: dễ xử lý khi xảy ra rò miệng nối, tỷ lệ trào ngược thấp hơn. - Nhược điểm: Miệng nối thực hiện ở cổ có thể tăng nguy cơ rò miệng nối và hẹp miệng nối sau phẫu thuật. 1.4.3 Chất liệu thay thế thực quản Vật liệu tạo hình TQ được phân chia thành 2 loại: mô tự thân (dạ dày, ruột non, đại tràng), vật liệu tổng hợp(composite kết hợp collagen, ống plastic). Thay thế TQ bằng dạ dày xem như là kĩ thuật thuận tiện nhất với nhiều kiểu tạo hình khác nhau, lí do vì dạ dày được cấp máu tốt, đủ dài để làm miệng nối ở ngực hoặc ở cổ và chỉ có một miệng nối thời gian mổ ngắn. Nhược điểm chính của thay bằng dạ dày là có thể viêm hẹp thực quản do trào ngược dịch a xít hoặc dịch mật. 1.4.4. Phẫu thuật nội soi PTNS điều trị UTTQ được thực hiện rộng rãi với những ưu điểm: Đường mổ nhỏ, lượng máu mất trong mổ ít, giảm biến chứng sau mổ,
8. 6 thời gian chăm sóc tích cực và nằm viện ngắn hơn, phục hồi chức năng hô hấp sau mổ tốt hơn. 1.4.5. Vét hạch trong phẫu thuật ung thư thực quản Năm 1994, tại hội nghị đồng thuận của hiệp hội quốc tế về bệnh thực quản (ISDE) tổ chức tại Munich (Đức) đã đưa ra khái niệm về phạm vi vét hạch. Theo đó thuật ngữ vét hạch 2 vùng dùng cho vét hạch ổ bụng và hạch trung thất trong khi thuật ngữ vét hạch 3 vùng được dùng cho vét hạch ổ bụng, trung thất và hạch cổ. 1.4.6. Điều trị bổ trợ 1.4.6.1. Tia xạ 1.4.6.2. Hoá chất 1.4.6.3. Điều trị phối hợp tia xạ và hoá chất 1.5. NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CẮT THỰC QUẢN NỘI SOI 1.5.1. Thế giới Năm 1992, Dallemagne B và cs mô tả đầu tiên về phương pháp kết hợp nội soi ngực và nội soi ổ bụng cắt TQ điều trị UTTQ với miệng nối giữa ống dạ dày và TQ ở cổ. Đã có nhiều nghiên cứu đã chứng minh PTNS ngực cắt TQ là phương pháp an toàn và khả thi trong điều trị UTTQ: Thời gian PTNS thì ngực từ 90- 281 phút. Lượng máu mất trung bình 200 - 536 ml Số hạch vét được thì ngực: 7 - 29 hạch. Tỷ lệ chuyển mổ mở thì ngực 0 - 20%. Các nghiên cứu cũng cho thấy rằng kết quả đạt được sau PTNS ngực phải cắt TQ rất khích lệ với việc giảm tỷ lệ tai biến, biến chứng sau phẫu thuật, đặc biệt là các biến chứng về hô hấp. Bảng 1. 3: Biến chứng phẫu thuật theo các nghiên cứu Biến chứng sau PT Các tác giả Smither Jakhmola Kinjo Kubo n=309 n=48 n=34 n=28 Biến chứng chung (%) 62% ? 58% ? Biến chứng hô hấp (%) - 35,4% 38% 17,8%
9. 7 Rò ống ngực (%) - 2,1 % 0 10,7% Tổn thương TKQN - ? ? 25% Rò miệng nối (%) 5,5% 6,3% 8,8% 3,5% Thời gian nằm viện 13 ? 32 ? Tử vong 2,3% 6,3% 0 0 1.5.2. Việt Nam Nghiên cứu về PTNS điều trị UTT Q của các tác giả Nguyễn Minh Hải (2003), Triệu Triều Dương (2003), Phạm Đức Huấn (2006), Lê Lộc (2017) với cỡ mẫu từ 20 - 150 BN cho kết quả: Thời gian PT trung bình 330 - 395 phút. Thời gian nằm ICU trung bình 1 ngày. Biến chứng sau mổ 10 - 20%. Các tác giả cũng kết luận rằng: PTNS cắt T Q qua đường ngực có phẫu trường rộng, quan sát rõ hơn, có thể cầm máu tốt và có thể thực hiện được an toàn tại những trung tâm y khoa có trang bị tốt về gây mê và hồi sức và PT viên thành thạo về PTNS. Ngoài ra, PTNS có thể nạo vét hạch ở trung thất cho bệnh nhân UTTQ có thể cắt bỏ, đối với trường hợp ung thư không thể cắt bỏ do u xâm lấn rộng và di căn thì PTNS ngực cũng góp phần chẩn đoán chính xác hơn giai đoạn bệnh của UT, tránh việc mở ngực không cần thiết. Chương 2 ĐỐ I TƯỢ NG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. THỜ I GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 12 năm 2017. 2.2. ĐỐ I TƯỢ NG NGHIÊN CỨU 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - BN được chẩn đoán UTTQ 1/3 giữa và dưới, được PTNS ngực phải kết hợp mở bụng. - BN được chẩn đoán UTTQ đoạn ngực giai đoạn I-III.
10. 8 - BN có ASA ≤ 3, không có chống chỉ định gây mê nội khí quản. 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Những BN được mổ cắt TQ theo phương pháp khác. - BN có các bệnh lý ác tính phối hợp, BN không đủ hồ sơ bệnh án. 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu - Nghiên cứu theo phương pháp mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu. •Nhóm hồi cứu: những BN được PT từ 1/2010 đến 12/2014 •Nhóm tiến cứu: những BN được PT từ 1/2015 đến 12/2017. - Chỉ định PT đối với UTTQ giai đoạn I-III. - Chỉ định hóa xạ trị được áp dụng theo Van Hagen [54]. - Đánh giá giai đoạn bệnh theo AJCC - 2010 - Lấy giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán. - Theo dõi đánh giá kết quả sớm trong vòng 30 ngày sau mổ. Hẹn tái khám hoặc gọi điện đánh giá kết quả xa tại thời điểm 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, 2 năm, 3 năm... - Thu thập số liệu theo bệnh án nghiên cứu thống nhất 2.3.2. Sơ đồ nghiên cứu 2.3.3. Cỡ mẫu: Cỡ mẫu tối thiểu được tính theo công thức, với độ tin cậy 95%. Số BN nhóm tiến cứu là 60 BN 2.3.4. Quy trình thực hiện trong nghiên cứu 2.3.4.1. Quy trình phẫu thuật cắt thực quản nội soi ngực phải * Chuẩn bị bệnh nhân và dụng cụ phẫu thuật * Tư thế BN và vị trí kíp phẫu thuật * Các bước tiến hành phẫu thuật - Thì ngực: Phẫu thuật nội soi ngực phải Phẫu tích thực quản và trung thất sau Phẫu tích di động thực quản phía trên và dưới u, vét hạch Đặt dẫn lưu khoang màng phổi phải. - Thì bụng – cổ: Mở bụng làm ống cuốn dạ dày Vét hệ thống hạch tầng trên ổ bụng.