Tóm tắt Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính và hiệu quả điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp được tái thông mạch bằng dụng cụ cơ học

Nội dung tài liệu: Tóm tắt Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính và hiệu quả điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp được tái thông mạch bằng dụng cụ cơ học

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN VĂN PHƢƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP ĐƢỢC TÁI THÔNG MẠCH BẰNG DỤNG CỤ CƠ HỌC Chuyên ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC Mã số: 62.72.01.22 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – Năm 2019
2. CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: 1. Phó giáo sư, Tiến sĩ Trần Duy Anh 2. Phó giáo sư, Tiến sĩ Lê Văn Trường Phản biện 1: Phó giáo sư, Tiến sĩ Công Quyết Thắng Phản biện 2: Phó giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Hoàng Ngọc Phản biện 3: Phó giáo sư, Tiến sĩ Phạm Đình Đài Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện vào hồi: .... giờ .... ngày .... tháng .... năm 2019. Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc Gia 2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
3. ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ (ĐQ) não là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ ba và là nguyên nhân thường gặp nhất gây tàn phế. Trong đó ĐQ thiếu máu não (TMN) chiếm tỷ lệ 80%. Đột quỵ TMN não do tắc nhánh lớn thường có diễn biến lâm sàng nặng nề và gây tỷ lệ tàn phế cao. Lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học (DCCH) đường động mạch (ĐM) là phương pháp điều trị tái thông mạch não trong ĐQ TMN cấp được khuyến cáo IA năm 2015 cho hệ ĐM não trước. Tuy nhiên, việc lựa chọn BN ĐQ TMN cấp thích hợp, có lợi ích tốt khi được điều trị lấy huyết khối còn gặp nhiều khó khăn, đặc biệt tại nhiều trung tâm ĐQ tại Việt Nam, vì vậy việc nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính BN ĐQ TMN cấp do tắc nhánh lớn mạch não là cần thiết và có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng. Hiệu quả của can thiệp lấy huyết khối bằng DCCH điều trị ĐQ TMN cấp do tắc nhánh lớn được khẳng định qua nhiều công trình quốc tế, tuy nhiên tại Việt Nam chưa có nhiều công trình đánh giá hiệu quả của phương pháp này. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi thực hiện "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính và hiệu quả điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp được tái thông mạch bằng dụng cụ cơ học" Với các mục tiêu sau: 1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính của đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc nhánh lớn hệ động mạch não trước được tái thông mạch bằng dụng cụ cơ học. 2. Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phương pháp tái thông mạch bằng dụng cụ cơ học điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc nhánh lớn hệ động mạch não trước.
4. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN - Kết quả nghiên cứu cung cấp dữ liệu về đặc điểm lâm sàng cũng như hình ảnh CLVT ở BN ĐQ TMN cấp do tắc nhánh lớn. - Hiệu quả điều trị lấy huyết khối bằng DCCH trong điều trị tắc ĐM não lớn tại Việt Nam. - Quá trình tiến hành nghiên cứu cũng giúp hoàn thiện quy trình cấp cứu đột quỵ để rút ngắn thời gian tối đa chờ đợi. - Tìm hiểu được các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị BN ĐQ TMN cấp do tắc nhánh lớn bằng DCCH. BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án có 116 trang, bao gồm: Đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu 2 trang; Tổng quan tài liệu 36 trang; Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 19 trang; Kết quả 25 trang; Bàn luận 31 trang, Kết luận (2 trang); Kiến nghị (1 trang). Luận án có 31 bảng, 16 biểu đồ, 2 sơ đồ và 13 hình minh họa. Luận án sử dụng 150 tài liệu tham khảo, trong đó có 19 tài liệu tiếng Việt, 131 tài liệu tiếng Anh, năm bài báo liên quan đến đề tài đã được công bố. CHỮ VIẾT TẮT ASPECTS: Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score (Thang điểm đột quỵ sớm Alberta trên hình ảnh cắt lớp vi tính) BN: Bệnh nhân ĐM: Động mạch CLVT: Cắt lớp vi tính ĐQ: Đột quỵ DCCH: Dụng cụ cơ học n: số bệnh nhân mRS: modified Rankin scale (Thang điểm tàn tật Rankin cải biên) NIHSS: The National Institutes of Health Stroke Scale (Thang điểm đột quỵ não của viện y tế quốc gia Mỹ) TMN: Thiếu máu não THBH: Tuần hoàn bàng hệ
5. CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU 1.1. Chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não 1.1.1. Chẩn đoán lâm sàng của đột quỵ thiếu máu não Dấu hiệu lâm sàng của ĐQ TMN rất đa dạng và có thể khác nhau khi tổn thương ở các vùng não khác nhau, tuy nhiên có các dấu hiệu lâm sàng chung được ghi nhận sau: Liệt chi, liệt mặt, rối loạn ngôn ngữ và giọng nói, các rối loạn về thị giác như mất thị lực (mù), bán manh, nhìn đôi, mắt nhìn lệch về một bên. Ngoài ra còn gặp thất điều, rối loạn cảm giác, rối loạn ý thức. Các dấu hiệu lâm sàng qua thang điểm đột quỵ của viện y tế quốc gia Mỹ (National Institutes of Health Stroke Scale – NIHSS) là tổng hợp các triệu chứng lâm sàng của BN ĐQ não. 1.1.2. Chẩn đoán định khu đột quỵ thiếu máu não cấp theo nhánh lớn hệ động mạch não trước Các dấu hiệu vỏ não (Cortical signs) là chỉ điểm cho phép các bác sĩ nghĩ đến TMN cấp do tắc nhánh lớn ĐM não. ĐM não giữa gồm các biểu hiện: Liệt nửa người đối bên, mất cảm giác nửa người đối bên, bán manh đồng danh đối bên, mắt có xu hướng nhìn về bên tổn thương. ĐM cảnh trong nếu có là các biểu hiện vùng thiếu máu của ĐM não giữa, hay ĐM não trước. 1.1.3. Chẩn đoán hình ảnh cắt lớp vi tính đột quỵ thiếu máu não cấp Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang xác định các dấu hiệu chẩn đoán sớm nhồi máu não gồm tăng tỷ trọng tự nhiên ĐM và giảm tỷ trọng nhu mô não; tính điểm ASPECTS (Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score). Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang: Xác định vị trí ĐM bị tắc, đánh giá nhu mô não từ hình ảnh nguồn, đánh giá mức độ THBH
6. 1.2. Phƣơng pháp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp 1.2.1. Các hệ thống lấy huyết khối - Thế hệ 1 có thiết bị Merci (Merci Retrieval System) của công ty Concentric Medical và hệ thống hút Penumbra (Penumbra system) của công ty Penumbra Inc. - Thế hệ 2 có stent Solitaire (Solitaire FR stentriever) của công ty Covidien, stent Trevo (Trevo ProVue stentriever) của công ty Stryker và hệ thống hút trực tiếp ống lớn của công ty Penumbra. 1.2.2. Biến chứng của phương pháp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc nhánh lớn - Biến chứng liên quan đến thuốc cản quang: Phản ứng quá mẫn do thuốc cản quang, rối loạn chức năng tuyến giáp, tổn thương thận cấp do thuốc cản quang - Các biến chứng liên quan đến quá trình can thiệp: Chảy máu nội sọ, di chuyển huyết khối, rách thành mạch, biến chứng tại chỗ chọc ĐM, tái tắc sau can thiệp lấy huyết khối. - Các biến chứng liên quan đến quá trình chăm sóc điều trị 1.2.3. Các nghiên cứu về điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc nhánh lớn động mạch não bằng phương pháp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học - Trên thế giới, điển hình và nổi tiếng là 5 nghiên cứu dùng DCCH thế hệ 2, cho thấy tỷ lệ tái thông mạch cao (lên đến 88%), BN có kết cục thần kinh tốt từ 45 đến 72%, cửa sổ điều trị được mở rộng 6-8 giờ. Đó là nghiên cứu MR CLEAN, ESCAPE, SWIFT PRIME, EXTEND-IA, REVASCAT. - Tại Việt Nam, các nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Nhân Dân 115, bệnh viện 108 báo cáo kết quả tái thông mạch từ 71 đến 89% và kết quả phục hồi thần kinh tốt từ 42 đến 63%.
7. CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu - Bệnh nhân ĐQ TMN cấp được khám và điêu trị tại Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108 - Thời gian nghiên cứu: từ tháng 06/2016 - 03/2018. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐQ TMN cấp do tắc nhánh lớn ĐM hệ não trước. + Lâm sàng theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới: đột ngột méo miệng, đột ngột yếu nửa người, đột ngột rối loạn ngôn ngữ. + Chụp CLVT loại trừ chảy máu não, xác định ĐM não bị tổn thương. Các ĐM nhánh lớn được lựa chọn bao gồm: ĐM cảnh trong, ĐM não giữa. Tiêu chuẩn chọn BN can thiệp mạch bằng DCCH theo hướng dẫn của Hiệp hội Đột quỵ/Tim mạch Mỹ năm 2018: + Nếu BN có ĐQ trước đó, điểm mRS từ 0-1. + Bệnh nhân ĐQ TMN cấp đến trước 4,5 giờ (tính từ lúc khởi phát) có chỉ định dùng tiêu sợi huyết đường TM theo quy trình, sau đó được điều trị bắc cầu không trì hoãn khi có kết quả chụp mạch não số hóa xóa nền. + Tuổi BN ≥ 18 và ≤ 85. + Điểm NIHSS ≥ 6. + Thời gian từ khởi phát đến khi nhập viện ≤ 6 giờ. + Người thân BN đồng ý áp dụng kỹ thuật và tham gia nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Các chống chỉ định tương đối theo hướng dẫn của Hiệp hội Đột quỵ/Tim mạch Mỹ năm 2018. - Đối tượng có bệnh lý toàn thân nặng như suy gan, suy thận mức độ nặng, rối loạn đông máu, ung thư giai đoạn muộn - Có tiền sử dị ứng thuốc cản quang.
8. - Tiền sử chấn thương sọ mức độ nặng, nhồi máu cơ tim hoặc phẫu thuật sọ não trong 3 tháng gần đây. - Nguy cơ chảy máu cao. Số lượng tiểu cầu < 100.000/ mm3, Điều trị thuốc chống đông gần đây với tỷ lệ INR ≥ 3,0; Sử dụng heparin trong vòng 48 giờ và thời gian thromboplastin từng phần (aPTT) >2 lần bình thường. 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, theo dõi dọc. 2.2.2. Công thức cỡ mẫu Đây là nghiên cứu trước-sau (before-after study), do đó chúng tôi tính cỡ mẫu cho nghiên cứu dựa theo công thức sau: Z1 / 2 .p.q.F n = D 2 Trong đó: n là cỡ mẫu của nghiên cứu. Z1-α/2 : độ tin cậy mong muốn = 1,96. p tỷ lệ BN có kết quả phục hồi thần kinh tốt sau 90 ngày: p = (p1 + p2)/2. Trong đó, p1= 0,36: tỷ lệ BN có kết quả phục hồi thần kinh tốt (mRS: 0-2) sau 90 ngày khi điều trị lấy HK bằng dụng cụ MERCI, trong nghiên cứu Multi-MERCI là 36%; p2= 0,59: tỷ lệ BN có kết quả phục hồi thần kinh tốt sau 90 ngày khi điều trị bằng kỹ thuật ADAPT là 59% trong nghiên cứu của Vargas J. và cs năm 2017. Ta có p = (0,36 + 0,59)/2 = 0,47. q = 1 – p = 1 – 0,47 = 0,53. D: chênh lệch giữa hai tỷ lệ: D = p2 – p1 = 0,59 – 0,36 = 0,23. F=7,85: Lực mẫu 80% tương ứng với mức p có ý nghĩa 0,05. Thay vào công thức ta có:
9. 1,96x 0,47 x 0,53 x 7,85 n= = 72 0,232 Như vậy đối tượng nghiên cứu tối thiểu là 72 BN. 2.3. Tiêu chí đánh giá 2.3.1. Mục tiêu 1 2.3.1.1. Đánh giá lâm sàng - Các biểu hiện lâm sàng xác nhận theo khám chuyên nghành thần kinh, đột quỵ. - Đánh giá ý thức theo bảng điểm Glasgow của Graham Teasdale và Bryan J. Jennett (1974). - Đánh giá phân độ sức cơ theo Hội đồng nghiên cứu y học Anh năm 1994 (Medical research coucil – MRC grade). - Đánh giá điểm NIHSS: Thang điểm đột quỵ của viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ (National Institutes of Health Stroke Scale – NIHSS) được giới thiệu năm 1989. 0 điểm ..Bình thường 1-4 điểm ..ĐQ nhẹ 5-15 điểm .ĐQ mức độ trung bình 16-20 điểm .ĐQ mức độ từ trung bình đến nặng 21-42 điểm ĐQ nặng 2.3.1.2. Đánh giá kết quả hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não - Các dấu hiệu sớm ĐQ TMN cấp trên CLVT không tiêm thuốc + Hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên ĐM: Do huyết khối mới trong lòng mạch, thường quan sát thấy ở ĐM não giữa. + Giảm tỷ trọng nhu mô não bao gồm: Giảm tỷ trọng nhân bèo; Dấu hiệu Ruy-băng thùy đảo; Mất phân biệt chất xám và chất trắng; Xóa các rãnh cuộn não.
10. - Đánh giá điểm ASPECTS trên CLVT không tiêm thuốc là một hệ thống tính điểm 10 tương đương với 10 vùng giải phẫu theo vùng cấp máu của ĐM não giữa Hình 2.1: Tính điểm ASPECTS trên CLVT Nhân đuôi (C); Nhân đậu (L); Thuỳ đảo (I); Bao trong ( IC) và 6 vùng vỏ: M 1,2,3 M 4,5,6. Bình thường 10 điểm, tổn thương mỗi vùng trừ 1 điểm - Xác định vị trí ĐM bị tắc, hẹp trên CLVT mạch máu là nơi thuốc cản quang không đi qua được hoặc đi qua ít so với bên đối diện, đó là chỗ tắc hoặc hẹp của ĐM não. - Đánh giá THBH trên CLVT mạch não theo hướng dẫn của nghiên cứu MR CLEAN. Các mức độ THBH cho vùng cấp máu của ĐM não giữa được tính từ 0-3. + 0 điểm: không có THBH (không thấy mạch máu được đổ đầy ở vùng thiếu máu). + 1 điểm: THBH kém (có nhưng ≤50% mạch máu được đổ đầy ở vùng thiếu máu). + 2 điểm: THBH trung bình (> 50% và <100% mạch máu được đổ đầy ở vùng thiếu máu). + 3 điểm: THBH tốt (100% mạch máu được đổ đầy ở vùng thiếu máu).