Tóm tắt Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học và hóa mô miễn dịch ung thư biểu mô tế bào gan có huyết khối tĩnh mạch cửa

Nội dung tài liệu: Tóm tắt Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học và hóa mô miễn dịch ung thư biểu mô tế bào gan có huyết khối tĩnh mạch cửa

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 TRỊNH XUÂN HÙNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, MÔ BỆNH HỌC VÀ HÓA MÔ MIỄN DỊCH UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN CÓ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CỬA Chuyên ngành: Nội tiêu hóa Mã số: 62720143 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2019
2. CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS. Mai Hồng Bàng 2. PGS.TS. Trịnh Tuấn Dũng Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp trường tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 Vào hồi ngày tháng năm 2019 Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc gia Việt Nam 2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
3. DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ 1. Trịnh Xuân Hùng, Mai Hồng Bàng, Trịnh Tuấn Dũng, Nguyễn Tiến Thịnh (2019), “Kết quả sinh thiết huyết khối tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn tiến triển”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, tập 14 (số 4), tr1-7. 2. Trịnh Xuân Hùng, Mai Hồng Bàng, Trịnh Tuấn Dũng, Nguyễn Tiến Thịnh (2019), “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn tiến triển có huyết khối tĩnh mạch cửa”, Tạp chí Y học Việt Nam, tập 480, tr 165-169.
4. DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT Viết tắt Phần viết đầy đủ 1 AFP Alpha -Fetoprotein 2 ALT Alanin amino transferase 3 AST Aspartate amino transferase 4 BCLC Barcelona Clinic Liver Cancer (Viện ung thư gan Barcelona) 5 CHT Cộng hưởng từ 6 CLVT Cắt lớp vi tính 7 CS Cộng sự 8 ECOG Eastern Cooperative Oncology Group (Nhóm hợp tác ung thư miền Đông Hoa Kỳ) 9 MBH Mô bệnh học 10 GPB Giải phẫu bệnh 11 HBsAg Hepatitis B surface Antigen 12 HBV Hepatitis B virus 13 HCV Hepatitis C virus 14 HE Hematoxylin-Eosin 15 HMMD Hóa mô miễn dịch 16 TMC Tĩnh mạch cửa 17 PS Performance status (Thang điểm tổng trạng) 18 UBTG Ung thư biều mô tế bào gan 19 Vp Vein portal (Tĩnh mạch cửa)
5. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào gan (UBTG) là bệnh phổ biến trên thế giới. Theo GLOBOCAN năm 2018, UBTG đứng hàng thứ 5 ở nam và thứ 9 ở nữ trong số các bệnh lý ác tính. Hàng năm ước tính có 841.000 trường hợp mới mắc và 782.000 bệnh nhân tử vong do UBTG. Tại Việt Nam, cũng theo số liệu từ GLOBOCAN năm 2018, ung thư gan là loại ung thư đứng hàng đầu trong các loại ung thư cả về mức độ phổ biến và tỷ lệ tử vong. Tỷ lệ tử vong gần bằng với tỷ lệ mới mắc cho thấy bệnh thường phát hiện ở giai đoạn muộn tiên lượng và sự kiểm soát bệnh này còn nhiều khó khăn. Tiên lượng của UBTG xấu, đặc biệt đối với các trường hợp UBTG giai đoạn tiến triển có huyết khối tĩnh mạch cửa (TMC). Huyết khối TMC ở bệnh nhân UBTG từ 30% đến 62,2% các trường hợp là dấu hiệu dự báo nguy cơ chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, suy gan. Đối với các trường hợp UBTG mới chẩn đoán, việc phát hiện tình trạng có huyết khối TMC, đặc biệt huyết khối lành hay ác tính có ý nghĩa rất lớn cho việc tiên lượng cũng như cân nhắc các phương pháp điều trị. Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, chưa có công trình nào nghiên cứu một cách có hệ thống về đặc điểm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch huyết khối TMC của các bệnh nhân UBTG. Xuất phát từ vấn đề trên, chúng tôi tiến hành đề tài này với 2 mục tiêu: 1- Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, một số xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan có huyết khối tĩnh mạch cửa. 2- Phân tích đặc điểm hình ảnh, mô bệnh học, hóa mô miễn dịch của huyết khối tĩnh mạch cửa, an toàn kỹ thuật sinh thiết, thời gian sống thêm và một số yếu tố liên quan.
6. 2 BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 124 trang, gồm: Đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu (2 trang), Tổng quan (36 trang), Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (20 trang), Kết quả nghiên cứu (28 trang), Bàn luận (35 trang), Kết luận (2 trang) và Kiến nghị (1 trang). Luận án có 34 bảng, 16 biểu đồ, 26 mục hình ảnh. Luận án có 139 tài liệu tham khảo, trong đó 33 tài liệu tiếng Việt và 103 tiếng Anh. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Tại Việt Nam đây là nghiên cứu đầu tiên có thể sinh thiết huyết khối TMC ở bệnh nhân UBTG, tìm hiểu bản chất MBH, nhuộm HMMD đánh giá mức độ tăng sinh mạch trong huyết khối và các mối liên quan với thời gian sống thêm. Huyết khối TMC lành hay ác tính cũng là tiêu chuẩn chỉ định và chống chỉ định một số phương pháp điều trị UBTG. Vì vậy, đề tài rất có ý nghĩa khoa học thực tiễn trong thực hành lâm sàng. Nghiên cứu đã đưa ra được các kết quả cụ thể chứng minh cho thấy, việc sinh thiết huyết khối TMC ở bệnh nhân UBTG là một kỹ thuật khá an toàn, ít biến chứng (điều mà trước đây các nhà chuyên môn khá ngại ngần đề cập tới). CHƯƠNG I. TỔNG QUAN 1.1. Dịch tễ ung thư biểu mô tế bào gan trên thế giới và Việt Nam UBTG là một bệnh ác tính phổ biến trên thế giới, thường phát hiện muộn, tiên lượng rất xấu, tỷ lệ tử vong cao trong một thời gian ngắn. Tỷ lệ mới mắc ước tính hàng năm khoảng 500.000 -1.000.000 người, tỷ lệ tử vong khoảng 600.000 ca trên toàn cầu. Theo GLOBOCAN năm 2018, đối với Việt Nam, ung thư gan là loại ung thư hàng đầu, vượt qua ung thư phổi và ung thư dạ dày cả
7. 3 về tỷ lệ mới mắc cũng như tỷ lệ tử vong, với số mới mắc khoảng 25.335 ca chiếm 15,4% trong tổng số các loại ung thư và tỷ lệ tử vong cũng chiếm 21,5% khoảng 19.568 ca. Như vậy, ung thư gan đang có xu hướng ngày càng gia tăng và thực sự là một thách thức rất lớn đối với nền y tế nước ta hiện nay. 1.2. Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan 1.2.1. Lâm sàng Triệu chứng lâm sàng của UBTG thường xuất hiện ở giai đoạn muộn của bệnh do khả năng bù trừ tốt của gan. 1.2.2. Dấu ấn ung thư gan Alpha-Fetoprotein (AFP) là dấu ấn ung thư được sử dụng nhiều nhất trong chẩn đoán UBTG. 1.2.3. Chẩn đoán hình ảnh 1.2.3.1. Siêu âm: là phương tiện hàng đầu trong sàng lọc các tổn thương khu trú ở gan. Gồm có siêu âm B – Mode, siêu âm Doppler, siêu âm cản âm (Contrast - enhanced Ultrasound). 1.2.3.2. Chụp cắt lớp vi tính: hiện nay là phương tiện được sử dụng rộng rãi nhất để chẩn đoán UBTG. Hiện nay, chụp CLVT đa dãy 3 thì (thì động mạch, thì tĩnh mạch cửa và thì muộn) được coi là kỹ thuật chuẩn trong chẩn đoán UBTG. 1.2.3.3. Chụp cộng hưởng từ: cung cấp rất tốt các đặc điểm tăng sinh mạch điển hình của UBTG ,với độ nhạy, độ đặc hiệu lên tới 90-95%. Ngoài ra còn chụp mạch máu số xóa nền, chụp CLVT phát xạ positron (PET/CT). 1.2.4. Giải phẫu bệnh Độ biệt hóa tế bào của UBTG: theo Edmondson và Steiner, viện Bệnh học của Quân đội Mỹ cũng như Tổ chức Y tế thế giới, thường chia độ biệt hóa tế bào gan ung thư thành 4 độ biệt hóa khác nhau:
8. 4 cao, vừa, thấp và không biệt hóa dựa trên tỷ lệ nhân/ bào tương. 1.2.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan - Quy trình chẩn đoán và theo dõi được đơn giản hóa hơn trong hướng dẫn năm 2011 của Hội nghiên cứu gan Mỹ. - Theo hướng dẫn của Bộ y tế Việt Nam 2012: • Có bằng chứng giải phẫu bệnh là UBTG. • Hình ảnh điển hình trên chụp CLVT ổ bụng có cản quang hoặc CHT ổ bụng có cản từ + nồng độ AFP > 400 ng/mL. • Hình ảnh điển hình trên chụp CLVT ổ bụng có cản quang hoặc CHT ổ bụng có cản từ + nồng độ AFP tăng trên bình thường (nhưng < 400 ng/mL) + có viêm gan B hoặc C. 1.3. Huyết khối tĩnh mạch cửa Huyết khối TMC có thể xảy ra trong nhiều bệnh lý khác nhau nhưng thường gặp nhất là UBTG trên nền gan xơ. Các bệnh lý khác có thể gặp là: bệnh lý ung thư khác, rối loạn sinh tủy, bệnh lý nhiễm khuẩn, sau phẫu thuật, điều trị Estrogen, tăng áp cửa không do xơ gan. 1.3.1. Tần suất xuất hiện huyết khối tĩnh mạch cửa Đối với bệnh lý xơ gan đơn thuần, tần suất huyết khối TMC từ 10 – 25%. Trong một nghiên cứu với cỡ mẫu lớn gồm 701 bệnh nhân xơ gan đơn thuần, tỷ lệ huyết khối TMC là 11%. Trong UBTG tần suất xuất hiện huyết khối TMC cao hơn nhiều, với tỷ lệ phát hiện huyết khối từ 40-90,2% các trường hợp UBTG tiến triển. Một nghiên cứu hồi cứu trên 336 bệnh nhân UBTG ở Thái Lan, tỷ lệ huyết khối TMC là 50%. Một nghiên cứu khác ở Mỹ trên 194 bệnh nhân, tỷ lệ này là 31%. 1.3.2. Cơ chế bệnh sinh Trong xơ gan do giảm tốc độ dòng chảy của hệ thống TMC, tổn thương nội mạc mạch máu và rối loạn đông máu. UBTG ngoài tình
9. 5 trạng xơ gan, còn có tình trạng xâm lấn trực tiếp tổ chức ung thư vào hệ thống TMC, hoặc sự di căn tế bào ung thư vào hệ thống cửa được coi là yếu tố cốt yếu nhất cho sự hình thành huyết khối TMC ác tính. Sự phát triển của tổ chức ung thư trong lòng mạch cùng với kết tập tiểu cầu càng làm cho huyết khối phát triển và lan rộng. Ngoài ra, sự đè ép của khối ung thư vào hệ cửa làm tăng cường cản trở dòng chảy cũng là một yếu tố thúc đẩy cho sự hình thành huyết khối. 1.3.3. Các phương pháp chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch cửa Để phát hiện và chẩn đoán huyết khối TMC, vai trò của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh là vô cùng quan trọng, tuy nhiên kết quả chọc hút tế bào bằng kim nhỏ hoặc sinh thiết huyết khối được cho là tiêu chuẩn vàng xác định chẩn đoán. 1.3.3.1. Chẩn đoán hình ảnh Để chẩn đoán tổn thương huyết khối TMC là ác tính, chẩn đoán hình ảnh có 3 dấu hiệu: xuất hiện hình ảnh xâm lấn rõ của u vào lòng TMC, TMC giãn bằng hoặc trên 23 mm và trong huyết khối TMC có mạch tân tạo xuất hiện. 1.3.3.2. Xét nghiệm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch Xét nghiệm mô bệnh học bệnh phẩm huyết khối TMC là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán huyết khối là lành hay ác tính. Độ biệt hóa tế bào của huyết khối TMC cũng giống như của khối u gan chia làm 4 mức độ khác nhau: biệt hóa cao, biệt hóa vừa, biệt hóa kém và không biệt hóa. Tuy nhiên, trong một số trường hợp nghi ngờ, đặc biệt là độ biệt hóa tế bào huyết khối kém hoặc không biệt hóa, có thể nhuộm hóa mô miễn dịch để xác chẩn nguồn gốc có phải từ UBTG hay không. HMMD còn có ý nghĩa trong việc đánh giá mạch máu cũng như mức độ tăng sinh mạch bên trong huyết khối TMC. Các phương pháp cơ bản lấy bệnh phẩm huyết khối TMC:
10. 6 * Chọc hút bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm. * Sinh thiết: lấy bệnh phẩm huyết khối bằng súng sinh thiết FAST.gun. * Phẫu thuật: cắt gan và lấy huyết khối TMC. Hình 3.1. UBTG biệt hóa vừa (nhuộm HE x 100 và Hepatocyte) 1.3.4. Điều trị UBTG có huyết khối tĩnh mạch cửa Thuốc điều trị chuẩn cho giai đoạn này với chức năng gan bảo tồn là Sorafenib. Nghiên cứu gần đây cho thấy UBTG giai đoạn có huyết khối TMC còn có thể xem xét phẫu thuật, tiêm cồn tuyệt đối vào huyết khối, điều trị tắc mạch xạ trị với hạt vi cầu gắn YTTRIUM-90, xạ trị lập thể định vị thân bằng CyberKnife. CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Có 101 bệnh nhân được chẩn đoán có huyết khối TMC, tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108, thời gian từ tháng 8/2012 đến 12/2017. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định UBTG khi thỏa mãn một trong ba tiêu chuẩn theo Bộ Y tế Việt Nam 12/2012. - UBTG có huyết khối TMC.