Tóm tắt Luận án Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm màng bụng nhiễm khuẩn tự phát ở bệnh nhân xơ gan

Nội dung tài liệu: Tóm tắt Luận án Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm màng bụng nhiễm khuẩn tự phát ở bệnh nhân xơ gan

1. B GIÁO DC VÀ ÀO TO B QUC PHÒNG VIN NGHIÊN CU KHOA HC Y DC LÂM SÀNG 108 -------------------------------------------------------- V THÀNH TRUNG MT S ĐC ĐIM LÂM SÀNG, CN LÂM SÀNG VÀ KT QU ĐIU TR VIÊM MÀNG BNG NHIM KHUN T PHÁT BNH NHÂN X GAN Ngnh: Ni tiêu hóa M s: 62720143 TÓM TT LUN ÁN TIN S Y HC H Ni – 2019
2. Công trình c hoàn thành ti: VIN NGHIÊN CU KHOA HC Y DC LÂM SÀNG 108 Ngi hng dn khoa hc: 1. GS.TS. Mai Hng Bàng 2. PGS.TS. Phan Quc Hoàn Phn bin: 1. 2. 3. Lun án s c bo v ti Hi ng chm lun án cp Vin hp ti: Vin Nghiên cu Khoa hc Y Dc Lâm sàng 108. Vào hi gi ngày tháng nm 2019 Có th tìm hiu lun án ti: 1. Th vin Quc gia Vit Nam 2. Th vin Vin NCKH Y Dc lâm sàng 108
3. 1 T VN X gan là tình trng bnh lý cui cùng ph bin ca mt lot các bnh viêm gan mn tính. Trên th gii, x gan c cho là nguyên nhân gây t vong ng th 14. Có rt nhiu loi nhim khun xy ra trên tình trng x gan và viêm màng bng nhim khun t phát (spontaneous bacterial peritonitis: SBP) là mt nhim khun nng và thng gp.T l mc VMBNKTP bnh nhân x gan c trng nhp vin t 10% -30%. Nguyên nhân ch yu gây VMVBNKTPlà h vi khun ng rut Gram âm, thng gp là các chng vi khun: E. coli, Klebsiella sp, Enterobacter sp,và mt s vi khun Gram dng: Streptococci, Enterococci. Xét nghim dch c trng óng vai trò quan trng, quyt nh cho chn oán và nh hng cho iu tr VMBNKTP. Chn oán xác nh VMBNKTP da vào: s lng bch cu a nhân trung tính (> 250 t bào/mm3) hoc/ và cy khun dch c trng dng tính. Tuy nhiên, c cu chng vi khun gây bnh thng xuyên bin i, kèm theo vi s kháng kháng sinh ca các chng vi khun ngày càng gia tng, làm cho vic iu tr bin chng VMBNKTP bnh nhân x gan gp nhiu khó khn. Vit Nam hin cha có nhiu nghiên cu v bnh VMBNKTP . Mc tiêu: + Mô t c im lâm sàng, cn lâm sàng bnh Viêm màng bng nhim khun t phát. + Kt qu nh danh vi khun và Kháng sinh trên các chng vi khun phân lp c. + ánh giá kt qu iu tr viêm màng bng nhim khun t phát bnh nhân x gan. ÓNG GÓP MI CA LUN ÁN Lun án có ý ngha khoa hc và thc tin, là tài liên quan n nhiu chuyên ngành nh: Ni tiêu hóa, Truyn nhim và Vi sinh. Trong thc hành lâm sàng, tài mô t c nhng c im chính ca bnh viêm màng bng nhim khun t phát bnh nhân x gan c trng, c cu chng vi khun gây bnh, ánh giá mc nhy cm vi kháng sinh ca các chng vi khun phân lp c và ánh giá hiu qu iu tr ca phác khi u vi 2 kháng sinh: Cefotaxim 4g/ngày + Ciprofloxacin 1g/ngày, hiu qu iu tr theo kháng sinh và theo kinh nghim.
4. 2 CU TRÚC CA LUN ÁN Lun án có 121 trang, gm: t vn và mc tiêu nghiên cu (2 trang), tng quan (36 trang), i tng và phng pháp nghiên cu (25 trang), kt qu nghiên cu (27 trang), bàn lun (29 trang), kt lun (2 trang). Lun án có 32 bng, 12 biu , 15 hình nh, có 189 tài liu tham kho trong ó có 9 tài liu ting Vit và 180 tài liu ting Anh.
5. 3 Chng 1 TNG QUAN TÀI LIU 1.1. Lch s v nh ngha bnh Viêm màng bng nhim khun t phát Bnh viêm màng bng nhim khun t phát c mô t ln u tiên trong các tp chí Y khoa ti c (nm 1907) b i Krencker E. Tip sau ó, các phát hin v VMBNKTP ã c mô t ti Pháp bi: Brule M (1939), Cachin M (1955) và Calori J (1958). Tuy nhiên, n nm 1964, Harold O. Conn mi a ra thut ng: Viêm màng bng nhim khun th phát (spontaneous bacterial peritonitis - SBP) và thut ng này c s dng ph bin cho ti nay. Khái nim Viêm màng bng nhim khun t phát (VMBNKTP) nhm ch tình trng nhim trùng dch c trng do vi khun, nhng không tìm thy ng vào ca vi khun và có kh nng iu tr bng ni khoa. 1.2. Dch t bnh nhân x gan, t l t vong có liên quan n bin chng nhim khun t 30-50%. Tn sut nhim khun chim 5-7% i vi bnh nhân ngoi vin và chim 32-34% i vi bnh nhân ni vin và thm chí lên ti 45% khi bnh nhân có bin chng xut huyt tiêu hóa kèm theo. Nhim trùng thng gp bnh nhân x gan là: Viêm màng bng nhim khun t phát-SBP (25%-31%), nhim trùng ng tit niu- UTI (20%-25%), viêm phi (15%-21%) nhim khun huyt- SEPSIS (12%), nhim trùng mô mm (11%) Khong 75% trng hp VMBNKTP bnh nhân x gan là các vi khun Gram âm, nh Escherichia coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp, P. aeruginosa, Vibrio spp, Aeromonas spp. Trong khi Gram dng chim 20,2% và các loài k khí chim 3,2%. Gn ây, t l nhim trùng do vi khun Gram dng có xu hng gia tng theo nghiên cu ca Marco Fiore và cng s. 1.3. C ch bnh sinh Thuyt di chuyn ca vi khun (BT – bacterial translocation) ca Conn H.O a ra vào thp k 60 là nn tng trong c ch sinh bnh hc ca bnh VMBNKTP. Ngày nay, c ch sinh bnh hc ca VMBNKTP c hiu bit rõ ràng hn vi s tham gia ca nhiu yu t: Các yu t hình thành: + S bin i v cu trúc gii phu và tng áp lc tnh mch ca. + Các ri lon min dch: ti ch và h thng. + S tng sinh quá mc ca vi khun.
6. 4 Con ng di chuyn ca vi khun: + ng bch huyt. + ng máu. + Con ng thm lu. Các yu t h tr cho s di chuyn ca vi khun: Môi trng, dinh dng, chuyn hóa, stress, s dng thuc PPIs 1.4. Lâm sàng Các triu chng lâm sàng chính ca VMBNKTP bao gm: - Các triu chng viêm phúc mc toàn th hoc cc b. - Hi chng nhim trùng. - Hi chng suy chc nng gan cp. - Bnh não gan (Hepatic encephalopathy – HE). - Hi chng gan – thn (HRS). - Shock - Xut huyt tiêu hóa. c bit, có t l VMBNKTP không triu chng, khong 1,5%- 3,5%. 1.5. Các xét nghim chn oán VMBNKTP 1.5.1. Cy dch c trng Ngày nay, các c s xét nghim u s dng phng pháp cy dch c trng trong chai cy máu trên h thng cy khun và nh danh vi khun t ng. Phng pháp này ã c chng minh là có t l cy khun dng tính cao hn so vi phng pháp cy trên thch thông thng. 1.5.2. Các phng pháp m BCNTT Phng pháp m bch cu a nhân trong dch c trng có tính cht quyt nh n chn oán VMBNKTP. Các phng pháp m bch cu a nhân c s dng bao gm: Phng pháp m bch cu c in bng cách nhum Giemsa và m qua kính hin vi mang nhiu yu t ch quan và tn nhiu thi gian. Phng pháp m bng máy huyt hc t ng/ hoc bán t ng có u im nhanh, chính xác và cho bit c phn trm các loi bch cu trong dch c trng, t ó d dàng tính ra s bch cu BCNTT mt cách chính xác: BCNTT = Tng s BC x % N. Chn oán VMBNKTP có giá tr khi s lng t bào BCNTT> 250/L . Phng pháp m bng máy huyt hc t ng ã c chng minh là có nhy và c hiu tng ng là 94% và 100%. Giá tr tiên oán âm tng ng 99,1%, giá tr tiên oán dng tng ng 100%.
7. 5 Phng pháp m bch cu bng test nhanh ca máy xét nghim nc tiu (Multistix 8SG urine test). C s khoa hc ca phng pháp này là phát hin t bào bch cu a nhân gián tip qua enzyme esterase (leukocyte esterase -LE) mà các t bào này tit ra. Enzyme esterase s hot hóa cht ch th màu trên test th và c tin hành so màu trên máy. Phng pháp này mang tính cht nh tính, bán nh lng. Mc dù, phng pháp s dng test nc tiu cho kt qu nhanh chóng ngay ti ging bnh, song vn cha có c s ng thun trong vic áp dng chn oán sm VMBNKTP, bi lý do có nhy thp và t l âm tính gi cao, c bit trong các trng hp VMBNKTP có ch s bch cu trong dch c trng thp. Phng pháp o lng Lactoferrin/Calprotectin trong dch c trng. Lactoferrin/Calprotectin là các protein gn canxi và km, do các t bào bch cu a nhân tit ra và t l thun vi s lng các t bào này. Phng pháp này cho nhy và c hiu tng ng là 95,4% và 85,2%. Tuy nhiên, phng pháp này có mt s hn ch: Khó chn oán trong trng hp VMBNKTP có s lng t bào bch cu a nhân gim và các trng hp Viêm phúc mc th phát. 1.5.3. Chn oán VMBNKTP da vo DNA vi khun có trong dch c trng Ngày nay, bng k thut phân t (Molecular techniques), DNA ca vi khun có th c phát hin trong máu hoc trong dch c trng. Các khâu chn oán gm: Tách chit DNA (DNA extraction) – Khuch i DNA bng chui mi thi gian thc (Real-time PCR - real-time polymerase chain reaction) – Gii trình t DNA (DNA sequencing). Vi k thut này, mt lng nh DNA ca vi khun, nu tn ti trong dch c trng, s c phát hin. Do ó, cho phép chn oán VMBNKTP giai on sm hoc các trng hp VMBNKTP trc ó ã s dng kháng sinh d phòng, mà kt qu nuôi cy thng âm tính. Tuy nhiên, ây là mt k thut mi và có nhiu hn ch cn khc phc nh: T l tng ng gia nuôi cy và gii trình t DNA cha cao (50%), DNA vi khun âm tính chim khong ½ s trng hp VMBNKTP nuôi cy âm tính; Còn thiu các phng pháp tiêu chun và cht mi do ó còn nhiu chng vi khun vn cha c xác nh; Không ánh giá c kháng sinh ; Không ánh giá c tình trng Viêm phúc mc th phát. 1.6. Chn oán VMBNKTP - Chn oán xác nh: VMBNKTP da vào hng dn ca Câu lc b c trng Quc t: S lng BCNTT trong dch c trng > 250 t bào/mm3 và/hoc cy khun dch c trng cho kt qu dng tính.
8. 6 - Chn oán phân bit: + Viêm phúc mc th phát. + Nhim khun huyt. + Viêm phúc mc do nm. 1.7. iu tr Viêm màng bng nhim khun t phát Nguyên tc iu tr: - iu tr toàn din. - iu tr sm. - La chn kháng sinh nhy cm tt. - Phi hp kháng sinh. 1.7.1. S dng kháng sinh theo kháng sinh ây là phng pháp la chn kháng sinh nhy cm tt i vi chng vi khun gây bnh mt cách khoa hc và hp lý v mt kinh t. Ngay c khi xác nh c kháng sinh nhy cm tt thì vn nên phi hp kháng sinh tng kh nng dit khun và gim kh nng kháng thuc (không nên s dng kháng sinh n c). S dng phi hp kháng sinh tuân theo nguyên tc phi hp kháng sinh gia các nhóm: ví d: nhóm Cephalosporine TH3 + nhóm Fluoro quinolone TH2; nhng la chn kháng sinh nhy cm trong các nhóm ó. 1.7.2. S dng kháng sinh theo kinh nghim (EAT) Phng pháp s dng kháng sinh theo kinh nghim (hay iu tr thc hành theo kinh nghim - Empiric antibiotic therapy-EAT) là phng pháp c áp dng cho iu tr trc khi có kt qu kháng sinh và/hoc cho nhng trng hp cy khun âm tính. Phng pháp này c ch nh ngay khi chn oán VMBNKTP c xác nh (xét nghim m t bào BCNTT> 250 t bào/mm3) mà không cn ch kt qu cy khun . Phng pháp iu tr kháng sinh thc nghim c da trên c s kt qu nghiên cu v dch t hc và mm bnh ca VMBNKTP; tình trng nhy cm hoc kháng kháng sinh ca các chng vi khun các nghiên cu trc. Hng dn ca ng thun châu Âu và hng dn ca Câu lc b c trng Quc t khuyn cáo: nên s dng nhóm Cephalosporin th h 3 là la chn hàng u trong iu tr VMBNKTP (Cefotaxime, Ceftriaxone, Cefoperazole). Liu tiêu chun c khuyn cáo cho Cefotaxime là 2g mi 8 gi (6g/24 gi). Trong trng hp bnh nhân không thích hp vi Cephalosporin, các kháng sinh nh: amoxicillin- clavulanate c la chn thay th. Nên s dng phi hp kháng sinh nhóm Cephalosporine TH3 và nhóm Fluoro quinolone. 1.7.3. S dng kháng sinh kt hp liu pháp bù Albumin
9. 7 Nhiu nghiên cu ã chng minh, iu tr VMBNKTP bng cefotaxime kt hp vi albumin (1,5 g/kg trong 6 gi u chn oán xác nh, và tip theo là 1 g/kg trong 3 ngày tip sau) so vi iu tr bng cefotaxime n thun, cho thy: nhóm bnh nhân VMBNKTP c iu tr kt hp tránh c suy thn không hi phc (10% so vi 33%, p = 0,002) và t l t vong thp hn (10% so vi 29%, p = 0,01) trong thi gian nm vin; và theo dõi 3 tháng sau khi xut vin (22% vi 41%, p = 0,03). bnh nhân VMBNKTP, albumin c ch nh cho tt c các trng hp suy thn và nhng trng hp có nguy c suy thn: creatinine huyt thanh> 1 mg/dL = 88,4 mmol/L, bilirubin> 4 mg/dL = 68,4 mmol/L, BUN (blood urea nitrogen)> 30 mg /dL. 1.7.4. iu tr d phòng VMBNKTP iu tr kháng sinh d phòng c ch nh cho nhng bnh nhân: - X gan c trng có xut huyt tiêu hóa. - Các trng hp có lng protein dch c trng < 1g/dl và nng bilirubin toàn phn ln hn 3,2 mg / dL và/hoc s lng tiu cu di 98.000 / mm3. - Các trng hp tin s ã có thi k mc VMBNKTP. Kháng sinh s dng trong iu tr d phòng: Norfloxacin, Ciprofloxacin, Rifamycin, Trimethoprim–sulfamethoxazole.
10. 8 Chng 2 I TNG VÀ PHNG PHÁP NGHIÊN CU 2.1. i tng nghiên cu 106 bnh nhân x gan mt bù có bin chng VPMNKTP, i u tr ni trú ti Khoa ni tiêu hoá, Bnh vin Bch Mai, t tháng 3/2010 n tháng 10/2016. 2.1.1. Tiêu chun chn bnh nhân - c chn oán xác nh x gan da vào lâm sàng có 2 hi chng: Hi chng suy chc nng gan và hi chng tng áp lc tnh mch ca. - Có c trng vi bin chng VMBNKTP da trên hng dn ca Câu lc b c trng Quc t: S lng BCNTT trong dch c trng > 250 t bào/mm3 và/hoc cy khun dch c trng cho kt qu dng tính. - Cha c iu tr kháng sinh trong vòng 1 tháng trc ó. 2.1.2 Tiêu chun loi tr bnh nhân - Các trng hp c trng không do x gan. - Các trng hp x gan có kèm ung th gan hoc các ung th khác di cn trong bng. - Các trng hp xác nh có nguyên nhân gây viêm phúc mc th phát: V rut tha viêm, viêm túi mt hoi t, thng túi tha i tràng - Các trng hp có kèm bnh lao phi hoc HIV . - Các trng hp viêm phúc mc t phát do nm (có kt qu cy nm dch c trng dng tính). - Lao phúc mc, viêm ty cp nng có dch bng. 2.2. Phng pháp nghiên cu 2.2.1 Thit k nghiên cu Là phng pháp: mô t, ct ngang có phân tích, theo dõi dc trong quá trình iu tr. 2.2.2 C mu nghiên cu S dng phng pháp ly c mu nghiên cu thun tin (106 bnh nhân) trong thi gian 2010-2016. 2.3. Phng tin nghiên cu H thng cy khun, nh danh vi khun và làm kháng sinh t ng: PHONIX 100- hãng BD- M. H thng máy m t bào BCNTT t ng ca hãng Siemens- CHLB c. Các máy móc xét nghim, các phng tin chn oán hình nh hin i c s dng thng quy ti Bnh vin Bch Mai. 2.4. Các bc tin hnh nghiên cu v các ch tiêu nghiên cu - La chn bnh nhân: