Tóm tắt Luận án Đánh giá tổn thương bó tháp và một số chỉ số của cộng hưởng từ khuếch tán liên quan với chức năng vận động của bệnh nhân nhồi máu não

Nội dung tài liệu: Tóm tắt Luận án Đánh giá tổn thương bó tháp và một số chỉ số của cộng hưởng từ khuếch tán liên quan với chức năng vận động của bệnh nhân nhồi máu não

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 VŨ DUY LÂM ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG BÓ THÁP VÀ MỘT SỐ CHỈ SỐ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ KHUẾCH TÁN LIÊN QUAN VỚI CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG CỦA BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO Chuyên ngành : Chẩn đoán hình ảnh Mã số : 62.72.01.66 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘ I - 2019
2. CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HO ÀN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHO A HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. LÂM KHÁNH 2. PGS. VŨ LONG Phản biện 1: .................... Phản biện 2: ........................... Phản biện 3: ............... Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện vào hồi: giờ ngày tháng năm 2019 Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc Gia 2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
3. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết của đề tài: Nhồi máu não (NMN) là loại bệnh lý nặng có tử lệ tử vong đứng hàng thứ 3 ở Việt Nam sau ung thư và nhồi máu cơ tim. NMN để lại những di chứng nặng nề, 50% trong số những bệnh nhân (BN) còn sống mang di chứng liệt vận động và phải dựa vào sự trợ giúp của cộng đồng. Liệt vận động là biểu hiện liên quan nhiều đến tổn thương bó tháp. Trước đây, chẩn đoán tổn thương bó tháp chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng Babinski (+). Chẩn đoán hình ảnh tổn thương bó tháp gặp khó khăn do bó tháp đồng tỷ trọng và tín hiệu với chất trắng trên chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và chụp cộng hưởng từ (CHT). Sự ra đời của kỹ thuật chụp CHT sức căng khuếch tán (SCKT)[12] đã cho phép hiển thị được đường đi của bó thần kinh (BTK) trên não. Việc ứng dụng kỹ thuật này để lượng hóa tổn thương bó tháp, qua đó tìm hiểu mối liên quan giữa tổn thương bó tháp với khả năng phục hồi vận động của bệnh nhân giúp thày thuốc tiên lượng phục hồi lâm sàng và lựa chọn chiến lược điều trị hiệu quả, giảm thiểu di chứng cho BN. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá tổn thương bó tháp và một số chỉ số cộng hưởng từ khuếch tán liên quan với chức năng vận động của bệnh nhân nhồi máu não” tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, tại đây có T rung tâm Đột quỵ, máy cộng hưởng từ 3T và phần mềm hiện ảnh SCKT. Mục tiêu nghiên cứu: 1. Mô tả đặc điểm hình ảnh tổn thương bó tháp bằng CHT khuếch tán trên bệnh nhân nhồi máu não, có đối chiếu với người bình thường. 2. Đánh giá mối liên quan giữa một số chỉ số CHT khuếch tán với chức năng vận động của bệnh nhân nhồi máu não. Đóng góp của luận án: Đây là công trình đầu tiên nghiên cứu về tổn thương bó tháp bằng CHT SCKT trên BN NMN ở Việt Nam. Đóng góp trong CĐHA: Phát triển kỹ thuật chẩn đoán mới.
4. 2 Đóng góp trong điều trị: Góp phần tiên lượng khả năng phục hồi vận động cho BN NMN giúp các bác sỹ lâm sàng có chiến lược điều trị phục hồi chức năng cho BN có hiệu quả. Bố cục luận án Luận án gồm 116 trang: Đặt vấn đề 2 trang, tổng quan tài liệu 30 trang; Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 17 trang; Kết quả nghiên cứu 32 trang; Bàn luận: 28 trang; Kết luận: 2 trang. Luận án gồm 45 bảng, 28 hình, 18 biểu đồ, 114 tài liệu tham khảo, (Tiếng Việt: 13; Tiếng Anh 101). Chương 1: TỔ NG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu Bó tháp là phần quan trọng nhất trong điều khiển hoạt động tự chủ của con người. Cấu tạo bó tháp gồm hai phần: Vùng vỏ vận động nằm ở vỏ não và các dải vận động nằm trong chất trắng dưới vỏ, chạy dài xuống tủy sống. 1.1.1. Các vùng vỏ vận động Nằm ở thùy trán của 2 bán cầu đại não trước rãnh trung tâm gồm: Vùng vỏ vận động thứ nhất, vùng vỏ trước vận động và vùng vỏ vận động phụ. 1.1.1.1. Vùng vỏ vận động thứ nhất Nằm giữa rãnh trước trung tâm và rãnh trung tâm bao gồm hồi trước trung tâm và tiểu thùy cạnh trung tâm Hồi trước trung tâm được chia thành 4 đoạn: đoạn dưới, giữa, trên và đoạn cạnh trung tâm. Mỗi đoạn của hồi trước trung tâm chi phối một phần cơ thể theo trật tự: các đoạn chi phối các cơ thân và chi nằm ở đoạn cạnh trung tâm và đoạn trên và đoạn giữa. Đoạn chi phối các cơ của đầu nằm ở đoạn dưới. 1.1.1.2. Vùng vỏ trước vận động Một phần nằm ở ngay trước vùng vỏ vận động thứ nhất, một phần nằm ở mặt trong bán cầu đại não trước tiểu thùy cạnh trung tâm. 1.1.1.3. Vùng vận động phụ Nằm ở mặt trong hồi trán thứ nhất trên rãnh đai, trước phần chi phối chi dưới của vùng vận động thứ nhất và sau vùng vỏ trước vận động. Hai vùng vận động phụ ở hai bán cầu kết nối với nhau bằng các sợi liên hợp qua thể trai. 1.1.2. Các dải vận động
5. 3 Dải vận động hay dải tháp bao gồm bó tháp hay bó vỏ-tủy và các sợi vỏ-nhân. Theo chức năng, bó tháp chi phối hoạt động các cơ thân người và các sợi vỏ-nhân chi phối các cơ vùng đầu mặt cổ. Bó tháp Nguyên ủy và đường đi của bó tháp đã được mô tả đầy đủ trong các sách Giải phẫu kinh điển, chúng tôi xin không nhắc lại. Nhìn chung, về đại thể có thể chia bó tháp thành 2 phần: phần trên (phần bán cầu) hình rẻ quạt và phần dưới (từ trung não trở xuống) hình trụ. Hiện nay, với phương pháp chụp CHT SCKT có thể thấy ảnh bó tháp từ vỏ não đến phần trên của hành não, trước chỗ phân tách bó tháp thẳng và bó tháp chéo. Mỗi bó tháp được tạo bởi gần 1 triệu sợi trục của các neuron vận động. Cấu tạo của một neuron vận động gồm: thân tế bào, một hoặc nhiều tua gai và 1 sợi trục. Các sợi trục có bao myelin tập trung lại tạo thành các BTK. Bao myelin của các sợi trục thuộc thần kinh trung ương (não và tủy sống) được tạo bởi các tế bào thần kinh đệm ít tua gai, không có bao ngoài cùng cấu tạo bởi tế bào Schwann. Do đó, sợi trục của bó tháp khi tổn thương không thể tái tạo, dẫn tới thoái hóa Waller. 1.2. Giải phẫu bệnh 1.2.1. Nhồi máu não Giai đoạn cấp: quá trình hoại tử cấp mô não dẫn đến phù cục bộ tổ chức não, thường xuất hiện vào cuối giờ thứ 24. Khởi đầuquá trình là phù độc nội bào sau là phù mạch và phù ngoại bào. Giai đoạn bán cấp: là quá trình sửa chữa, hấp thu tổ chức não hoại tử. Quá trình này diễn ra từ ngoại vi hướng vào trung tâm ổ nhũn não. Kết quả là hình thành nang dịch với sẹo thần kinh đệm xung quanh. Giai đoạn mạn tính: ngoài ổ nhồi máu dưới dạng nang dịch và sẹo thần kinh đệm còn thấy hiện tượng teo cuộn não, giãn rãnh cuộn não và não thất. Đoạn bó tháp nằm trong vùng NMN có thể bị tổn thương sợi trục. Quá trình này diễn ra theo 4 giai đoạn và hậu quả cuối cùng và nặng nề nhất là thoái hóa Waller, làm mất khả năng dẫn truyền thần kinh của sợi trục. 1.2.2.Tổn thương bó tháp
6. 4 Giai đoạn 1 biểu hiện bằng sự gián đoạn về vật lý của sợi trục và bao myelin. Giai đoạn 2 bao myelin bắt đầu bịphá hủy. Giai đoạn 3 bao myelin gần như biến mất, tổ chức thần kinh đệm chiếm chỗ của bao myelin và sợi trục thoái hóa. Giai đoạn 4 đặc trưng bởi thể tích mô não giảm và teo các BTK (thoái hóa Waller). Về hình thái, trên các xung CHT thông thường chỉ chẩn đoán được tổn thương sợi trục ở giai đoạn 4. Biểu hiện sớm của thương tổn sợi trục (giai đoạn 2) phát hiện được thông qua sự thay đổi của 2 chỉ số FA và ADC trên CHT SCKT. 1.3. Chẩn đoán lâm sàng Khám lâm sàngBN NMN bao gồm đánh giá mức độ liệt vận động dựa vào thang điểm đánh giá sức cơ và đánh giá hồi phục của BN sau quá trình điều trị thông qua thang điểm mRankin. - Đánh giá sức cơ trên lâm sàng dựa vào thang điểm đánh giá sức cơ MRC 1976 Thang điểm MRC từ 0-5. 0 điểm liệt hoàn toàn, 5 điểm sức cơ bình thường. - Đánh giá hồi phục của bệnh nhân sau đột quỵ trên lâm sàng dựa vào thang điểm mRankin. Theo thang điểm mRankin: hồi phục tốt nếu điểm mRankin ≤ 2, kém nếu 6 > mRankin > 3. Chương 2: ĐỐ I TƯỢ NG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu Đề tài luận án được thực hiện tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh và Trung tâm Đột quỵ thuộc Bệnh viện TƯQĐ 108, từ tháng 2/2011 đến tháng 9/2016. 2.1.2. Đối tượng nghiên cứu * Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Tất cả các bệnh nhân liệt nửa người được chẩn đoán NMN bằng CHT 3 Tesla tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện TƯQĐ 108. - Trên hình ảnh CHT với các xung thông thường, chỉ có 1 tổn thương nhồi máu ở những vùng bó tháp đi qua.
7. 5 - Bệnh nhân phải được điều trị NMN tại Bệnh viện TƯQĐ 108 và có đầy đủ hồ sơ lưu trữ tại phòng hồ sơ bệnh án của Bệnh viện TƯQĐ 108. - Bệnh nhân phải được điều trị ngoại trú phục hồi chức năng với quy trình thống nhất trong một năm từ khi ra viện. * Tiêu chuẩn nhóm chứng - Những người trưởng thành không liệt vận động, không có dấu hiệu lâm sàng cũng như tiền sử NMN. - Không có tổn thương não trên ảnh các xung CHT thông thường. * Tiêu chuẩn loại trừ - Các bệnh nhân không phù hợp với các tiêu chuẩn trên. - Bệnh nhân có biểu hiện NMN tái phát trên lâm sàng và CLVT trong thời gian điều trị phục hồi chức năng. 2.1.3. Cỡ mẫu Được tính theo công thức cỡ ngẫu nhiên đơn của nghiên cứu dịch tễ học mô tả: p q n  2 1 / 2 d 2 Với mức tin cậy là 99% (Z1- /2= 2,58), độ chính xác tương đối 0,1, lấy tỷ lệ tổn thương bó tháp trong NMN theo Ali (2012) là 57,1%. Dựa vào công thức tính trên cỡ mẫu cần cho nghiên cứu của chúng tôi là: N = 2,582 x 0,571 x 0,12/0,12 = 45. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang, có theo dõi dọc. 2.2.2. Phương tiện nghiên cứu - Máy chụp CHT Achieva 3 Tesla của hãng Phillips (Hà Lan). - Trạm xử lý hình ảnh với phần mềm Extended MR Workspace. 2.2.3. Quy trình kỹ thuật chụp cộng hưởng từ - Thực hiện các lớp cắt định hướng vùng đầu. - Chụp não: thực hiện các lớp cắt ngang từ nền đến đỉnh sọ theo đường OM với các chuỗi xung T1W, T2W, FLAIR, DWI. - Chụp bó tháp: với xung DTI 32 SENSE (T R: 10172 ms, TE: 93 ms) với kỹ thuật tạo ảnh nhanh EPI, số hướng thăm dò khuếch tán: 32; b: 1000s/mm2; ma trận: 128 x 128, FOV: 230 x 230 mm; chương
8. 6 trình cắt liên tục chiều dày lớp cắt 2 mm, kích thước điểm khối: 1,8 x 1,8 x 2 mm. - Chuyển dữ liệu ảnh SCKT từ máy chụp CHT sang máy trạm. 2.2.4. Quy trình xử lý dữ liệu tái tạo ảnh bó tháp - Xây dựng bản đồ FA 2D mã hóa màu. - Tái tạo (reconstruction) ảnh 3D bó tháp từ bản đồ FA màu. 2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu 2.3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu - Nhóm chứng. - Nhóm bệnh lý. 2.3.2. Hình ảnh cộng hưởng từ khuếch tán bó tháp của nhóm chứng - Nguyên ủy, kích thước bó tháp trên ảnh 3D BTK. - Giá trị FA, ADC của toàn bộ, từng đoạn bó tháp: vành tia, bao trong, hạch nền, đồi thị, trung não, cầu não, Vành tia Bao trong Trung não a b Nhồi máu cầu não c Hành não Hình 2.1. Vị trí đo giá trị FA, ADC ở bó tháp Vị trí đặt ROI để đo FA và ADC trên từng đoạn bó tháp và ổ nhồi máu. Ổ nhồi máu cầu não; a: cực trên, b: trung tâm, c: cực dưới. Nguồn Zhang 2015 2.3.3. Hình ảnh cộng hưởng từ khuếch tán của bệnh nhân nhồi máu não - Đặc điểm vùng não nhồi máu: Vị trí, diện tích, chiều sâu, FA, ADC. - Hình ảnh 2D, 3D của tổn thương bó tháp trên ảnh CHT (giá trị FA, ADC toàn bộ bó và đoạn bó tháp nhồi máu). - Mức độ tổn thương bó tháp, liên quan giữa tổn thương bó tháp với mức độ liệt của BN. - Liên quan giữa các chỉ số khuếch tán của bó tháp với mức độ hồi phục vận động của BN sau một năm.
9. 7 2.4. Thu thập, xử lý và phân tích số liệu 2.4.1. Các kỹ thuật thu thập thông tin 2.4.2. Công cụ thu thập thông tin 2.4.3. Phân tích và xử lý số liệu Các số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0, Epi 3.5.4, Epicalc 2000. Giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê. Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu * Nhóm chứng Đặc điểm chung về tuổi và giới: 52 đối tượng gồm 26 nam 26 nữ, tuổi trung bình 41,4 ±15,4 tuổi. * Nhóm bệnh lý 3.1.1. Đặc điểm chung * Giới Mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 45 BN nam giới, chiếm tỷ lệ 69,0%, 20 BN nữ chiếm tỷ lệ 31,0%. Tỷ lệ nam/nữ: 2,2. * Tuổi Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 63,3 ±12,9. 3.1.2. Biểu hiện lâm sàng 3.1.2.1. Thời gian vào viện và thời gian nằm viện Thời gian vào viện trung bình tính từ lúc có triệu trứng khởi phát. Nhóm tối cấp: 5,1 ± 2,1 giờ, nhóm cấp tính: 17,2 ± 6,4 giờ. Nhóm bán cấp: 83,5 ± 41,4 giờ, nhóm mạn tính: 384 ± 145,9 giờ. Thời gian nằm viện trung bình là 17 ± 5,9 ngày. 3.1.2.2. Mức độ hồi phục sau 1 năm
10. 8 Bảng 3.3. Điểm mRankin sau 1 năm theo dõi Điểm mRankin Số BN (n) Tỷ lệ % 0 3 5,3 1 11 19,3 2 17 29,8 3 11 19,3 4 5 8,8 5 3 5,3 6 7 12,3 Tổng 57 100 Nhận xét: Tỷ lệ hồi phục tốt (điểm mRankin 0-2) sau điều trị là 54,4%. 3.2. Đặc điểm hình ảnh trên cộng hưởng từ khuếch tán 3.2.1. Hình ảnh cộng hưởng từ bó tháp của nhóm chứng 3.2.1.1. Kích thước của bó tháp Bảng 3.5. Kích thước bó tháp hai bên Bó tháp Phải Trái p Chỉ số Điểm khối 818,8 ± 84,6 834,1 ± 82,2 0,35 Chiều dài (mm) 129,1 ± 11,4 127,8 ± 10,3 0,54 Số sợi 498,9 ± 67,9 496,5 ± 35,8 0,82 3.2.1.2. Đặc điểm các chỉ số khuếch tán của bó tháp Bảng 3.6. FA và ADC của toàn bộ bó tháp Bó tháp Chỉ số Phải Trái p FA 0,530± 0,089 0,512±0,070 0,25 ADC (10-3 mm2/giây) 0,839±0,100 0,832±0,101 0,70 Nhận xét: Kích thước, chỉ số khuếch tán giữa 2 bó tháp của nhóm chứng không có sự khác biệt 3.2.2. Hình ảnh vùng nhồi máu não trên cộng hưởng từ 3.2.2.1. Phân bố vùng cấp máu động mạch