Tiểu luận Xử lý vi phạm người cho mượn thẻ; người mượn thẻ bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh tại trung tâm y tế huyện Vị Thủy, tỉnh Hậu Giang

Nội dung tài liệu: Tiểu luận Xử lý vi phạm người cho mượn thẻ; người mượn thẻ bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh tại trung tâm y tế huyện Vị Thủy, tỉnh Hậu Giang

1. BỘ TÀI CHÍNH TRƯỜNG BỒI DƯỠNG CÁN BỘ TÀI CHÍNH  TIỂU LUẬN TÌNH HUỐNG XỬ LÝ VI PHẠM NGƯỜI CHO MƯỢN THẺ; NGƯỜI MƯỢN THẺ BẢO HIỂM Y TẾ TRONG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN VỊ THỦY, TỈNH HẬU GIANG Họ và tên học viên: TRƯƠNG MINH DIỆP Chức vụ: Trưởng phòng Kế hoạch nghiệp vụ Đơn vị công tác: Trung tâm y tế huyện Vị Thủy Hậu Giang, tháng 9 năm 2018 1
2. DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BHXH: Bảo hiểm xã hội. BHXHTN: Bảo hiểm xã hội tự nguyện. BHYT : Bảo hiểm y tế. KCB: Khám chữa bệnh. CMND: Chứng minh nhân dân. TP.HCM: Thành phố Hồ Chí Minh. CSY: Cơ sở y. UBND: Ủy ban nhân dân. 2
3. MỤC LỤC Contents ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................4 I. MÔ TẢ TÌNH HUỐNG..................................................................................7 II. XÁC ĐỊNH CĂN CỨ VÀ MỤC TIÊU XỬ LÝ TÌNH HUỐNG ....................7 1. Căn cứ xử lý tình huống.................................................................................7 2. Mục tiêu xử lý tình huống..............................................................................9 III. PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN VÀ HẬU QỦA CỦA TÌNH HUỐNG......10 1.Nguyên nhân của tình huống: .......................................................................10 2. Hậu quả của tình huống: ..............................................................................11 IV. XÂY DỰNG, PHÂN TÍCH VÀ LỰA CHỌN PHƯƠNG ÁN.....................11 1. Xây dựng, phân tích các phương án.............................................................12 2. Lựa chọn phương án.....................................................................................16 V. KẾT LUẬN - KIẾN NGHỊ ............................................................................17 1. Kết luận ........................................................................................................17 2. Đề xuất, kiến nghị ........................................................................................18 2.2. Về công tác tuyên truyền, giáo dục pháp luật:..........................................18 2.3. Về công tác tổ chức ...................................................................................19 2.4. Về thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm........................................................19 TÀI LIỆU THAM KHẢO...................................................................................21 3
4. ĐẶT VẤN ĐỀ Bảo hiểm xã hội (BHXH) ở nước ta là một trong những chính sách lớn trong hệ thống an sinh xã hội của Đảng và Nhà nước. Bên cạnh BHXH bắt buộc, bảo hiểm xã hội tự nguyện (BHXHTN) có hiệu lực từ ngày 01/01/2008, mở ra cơ hội cho những người lao động tự do tham gia đóng BHXH. Bảo hiểm xã hội là một chính sách lớn của mỗi Quốc gia, mang trong nó bản chất nhân văn sâu sắc, vì cuộc sống an lành hạnh phúc của mọi người lao động. Chính sách bảo hiểm xã hội thể hiện trình độ văn minh, tiềm lực và sức mạnh kinh tế, khả năng tổ chức và quản lý Nhà nước. Việc tổ chức và thực hiện tốt trong các hoạt động của bảo hiểm xã hội sẽ là động lực to lớn phát huy tiềm năng sáng tạo của người lao động trong quá trình phát triển kinh tế xã hội của một đất nước. Đến nay, BHXH Việt Nam đã được thực hiện cho toàn thể cộng đồng, từ công chức Nhà nước, lực lượng vũ trang đến những người lao động trong các thành phần kinh tế ở những nơi có quan hệ lao động, và sẽ còn tiếp tục mở rộng cho nhiều đối tượng khác. Tại tỉnh Hậu Giang sau 5 năm thực hiện Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ Chính trị về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012-2020. Kết quả đạt được là rất đáng ghi nhận, cụ thể tính đến hết ngày 31/5/2018, toàn tỉnh có 57.635 người tham gia BHXH bắt buộc, đạt 94.2% kế hoạch năm 2018, tăng 9,7%; 607 người tham gia BHXH tự nguyện, đạt 54,1% kế hoạch, tăng 67,2% so với cùng kỳ năm 2017; 50.357 người tham gia BHTN, đạt 94% kế hoạch, tăng 9,7% so với cùng kỳ năm 2017; tham gia BHYT 600.561 người, đạt 92,5% kế hoạch, tăng 21,5% so với cùng kỳ năm 2017. Tỷ lệ bao phủ BHYT đạt 77,43% dân số Thủ tướng Chính phủ giao chỉ tiêu năm 2018 tại Quyết định số: 1167/QĐ-TTg là 82,2%. Trước xu hướng già hoá dân số, biến đổi khí hậu và biến động của nền kinh tế thị trường, để bảo đảm an sinh xã hội một cách bền vững, cần Hiện đại hóa quản lý BHXH, nâng cao năng lực quản lý, chất lượng dịch vụ, thực hiện 4
5. minh bạch, công khai các thủ tục thực hiện BHXH, giảm phiền hà cho người tham gia và thụ hưởng. Tỷ lệ người tham gia BHYT trên cả nước ngày càng tăng, hiện số người tham gia BHYT là gần 81 triệu người, đạt tỷ lệ 86,4%, vượt 4,2% so với chỉ tiêu Quốc hội và Thủ tướng Chính phủ giao; thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT cho 169 triệu lượt người khám, chữa bệnh nội trú và ngoại trú; chi khám, chữa bệnh BHYT là 85.250 tỷ đồng, gây áp lực lớn đến quỹ khám chữa bệnh BHYT. Thời gian qua, dư luận đã không khỏi lo lắng trước tình trạng trục lợi Quỹ BHYT và xuất hiện tin đồn “vỡ” Quỹ BHYT, ảnh hưởng đến quyền của người dân. Trên thực tế, BHXH Việt Nam vẫn bảo đảm được nguồn quỹ để chi trả cho các hoạt động khám chữa bệnh BHYT khi điều chỉnh giá viện phí và không có chuyện “vỡ” quỹ BHYT. Tuy nhiên, xu hướng lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT ngày càng gia tăng với tính chất phức tạp là một điều có thực từ nhiều năm qua và đến nay vẫn tồn tại. Qua công tác thanh tra, kiểm tra, giám định BHYT, BHXH Việt Nam đã phát hiện nhiều biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT theo đó có nhiều thông tin về lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT của nhiều cá nhân, tổ chức gây bức xúc trong xã hội và ảnh hưởng tới uy tín của ngành y tế. BHXH Việt Nam cũng cho biết, hiện nay có những hình thức lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT trong quá trình khám, chữa bệnh, cụ thể: Mượn thẻ BHYT của người khác đi khám, chữa bệnh tại các tuyến y tế điều trị kỹ thuật cao, chi phí lớn. Đây củng chính là nguyên nhân dẫn đến thâm hụt quỹ BHYT thời gian qua. Trước xu hướng lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT ngày càng gia tăng với tính chất phức tạp là một điều có thực từ nhiều năm qua và đến nay vẫn tồn tại. Tôi chọn tình huống: “ Xử lý vi phạm người cho mượn thẻ; Người mượn thẻ Bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh tại Trung tâm y tế huyện Vị Thủy, tỉnh Hậu Giang ”. Làm tiểu luận lớp bồi dưỡng Quản lý nhà nước ngạch chuyên viên. 5
6. Mục đích của việc chọn tình huống là để tìm ra những hạn chế của các cơ quan Y tế trong việc nhận diện nhân thân của người đăng ký khám, chữa bệnh BHYT qua giấy tờ tùy thân có ảnh. Xử lý người vi phạm đúng theo quy định của pháp luật, đảm bảo sử dụng nguồn quỹ BHYT đúng mục đích. Đề xuất các giải pháp khắc phục mang tính khả khi. 6
7. I. MÔ TẢ TÌNH HUỐNG Huyện Vị Thủy có 10 đơn vị hành chính, gồm 09 xã, 01 thị trấn với tổng dân số 104.430 người. Bệnh viện Đa khoa Huyện Vị Thủy được thành lập theo quyết định số:2688/QĐ-UBT ngày 08/12/2005 của UBND tỉnh Hậu Giang. Thực hiện quá trình sáp nhập hai đơn vị là Bệnh viện đa khoa Vị Thủy và Trung tâm y tế dự phòng Vị Thủy thành đơn vị mới là Trung tâm y tế Vị Thủy vào tháng 07/2016. Đơn vị thực hiện nhiệm vụ chính trị là khám chữa bệnh BHYT cho nhân dân trên địa bàn. Đối chiếu chi phí điều trị từ Bệnh viện Chợ Rẫy TP.HCM gửi về Hậu Giang trong năm 2017 cho thấy: từ 8/2/2017 đến 1/3/2017, bà Cao Thị C ( Họ tên của người bệnh, những người liên quan đã được thay đổi ) đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trung tâm y tế Vị Thủy, có mã thẻ BHYT là HN4930005000xxxx, đã khám chữa bệnh BHYT nội trú, ngoại trú do bị bệnh tim nhiều lượt và đã được BHYT thanh toán số tiền gần 49.000.000đồng. Phải đến lần điều trị theo lịch hẹn tái khám sau mổ thì BHXH và Trung tâm mới phát hiện người bệnh mượn thẻ BHYT của người khác. Ông Hồ Văn K, chồng bà Nguyễn Thị H cho biết: "Khoảng tháng 2/2017, chúng tôi có mượn thẻ BHYT của chị dâu tên Cao Thị C đi khám bệnh cho vợ tôi là Nguyễn Thị H. Do bị hở van tim hai lá và phình động mạch chủ. Việc mượn thẻ BHYT của bà Cao Thị C là do hoàn cảnh gia đình quá khó khăn, không có khả năng lo tiền mổ tim, trong khi bệnh của bà Nguyễn Thị H nếu không điều trị kịp thời sẽ tử vong, ba đứa con nhỏ mất mẹ. Đáng báo động là Trung tâm y tế huyện Vị Thủy, Bệnh viên đa khoa Hậu Giang và cả Bệnh viện Chợ Rẫy đều để “lọt sổ” đối tượng mượn thẻ BHYT. II. XÁC ĐỊNH CĂN CỨ VÀ MỤC TIÊU XỬ LÝ TÌNH HUỐNG 1. Căn cứ xử lý tình huống - Về căn cứ lý luận: 7
8. Có hiệu lực thi hành từ năm 2016, qua 2 năm tổ chức triển khai thực hiện, Luật BHYT đã đạt được những thành tựu hết sức quan trọng. Việc tuyên truyền về các Quy định của luật BHYT được phổ biến rộng rải trên các kênh tuyên truyền ở các địa phương nhưng nhìn chung còn nhiều hạn chế, người dân chưa hiểu, nắm bắt được các nội dung để thực hiện đúng. Chính sách về an sinh xã hội cấp BHYT cho diện hộ nghèo, cận nghèo, tại cơ sở còn thiếu tính đồng bộ và chưa kịp thời như phải qua quá trình đánh giá, bình xét, công khai...... phải qua nhiều thủ tục làm tốn nhiều thời gian, làm rút ngắn thời gian của các đối tượng thụ hưởng. Huyện Vị Thủy còn là huyện nghèo, đời sống người dân còn gặp nhiều khó khăn, người dân chủ yếu sống nhờ vào nghề nông nghiệp, thu nhập thấp, mua BHYT theo diện Hộ gia đình thì người dân không đủ khả năng, nên khi có bệnh phải điều trị với chi phí lớn không có BHYT thì người dân không có khả năng chi trả. Do vậy rất dễ xảy ra tình trạng vi phạm luật BHYT là mượn thẻ BHYT của người khác khi đi khám chữa bệnh, làm gia tăng tình trạng chiếm dụng quỹ BHYT gây đe dọa vỡ quỹ như thực trạng hiện nay. - Về căn cứ pháp lý: Áp dụng những Quy định của Nhà nước, các văn bản Quy phạm pháp luật có liên quan để giải quyết tình huống bao gồm: + Luật bảo hiểm Y tế số: 25/2008/QH12, ngày 14 tháng 11 năm 2008 của Quốc hội Nước công hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam. + Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT Số: 46/2014/QH13, ngày 13 tháng 06 năm 2014 Quốc hội nước Công hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam. + Nghị định số: 176 / 2013 / NĐ - CP ngày 14/11/2013 của Chính phủ quy định xử phạt hành chính trong lĩnh vực y tế. + Nghị định số 81 / 2013 / NĐ - CP ngày 19/7/2013 của Chính phủ Quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Xử lý vi phạm hành chính . 8
9. + Quyết định số: 1313/QĐ-BYT, ngày 22 tháng 4 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Quy trình khám bệnh tại khoa khám bệnh của bệnh viện. + Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế. + Công văn Số: 4464/BHXH-CSY ngày 10 tháng 11 năm 2015, về việc hướng dẫn tạm giữ, thu hồi thẻ BHYT trong khám bệnh, chữa bệnh. - Về căn cứ thực tiễn: Qua chi phí khám chữa bệnh BHYT 7 tháng đầu năm 2018, BHXH tỉnh Hậu Giang thông báo đến trung tâm y tế huyện Vị Thủy tình hình sử dụng dự toán chi khám chữa bệnh BHYT năm 2018 như sau: + Tỷ lệ sử dụng dự toán chi tại cơ sở là 64,7 %, vượt dự toán chi tại cơ sở là 6,37 %, tương đương chi phí vượt 1.605,78 triệu đồng. + Tỷ lệ sử dụng dự toán chi đa tuyến đi nội tỉnh là 62,7 %, vượt dự toán chi đa tuyến đi nội tỉnh là 4,37 %, tương đương chi phí vượt 647,01 triệu đồng. + Tỷ lệ sử dụng dự toán chi đa tuyến đi ngoại tỉnh là 73,71 %, vượt dự toán chi đa tuyến đi ngoại tỉnh là 14,98 %, tương đương chi phí vượt 1.932,73 triệu đồng. Trước tình hình vượt quỹ, vượt trần tại đơn vị nhất là các trường hợp chuyển tuyến điều trị chuyên sâu, kỹ thuật cao. Cần gắn trách nhiệm của bác sĩ với việc chống lạm dụng, gây lãng phí Quỹ BHYT; áp dụng công nghệ thông tin trong đăng ký khám chữa bệnh, phân tích số liệu thống kê... rà soát, kiểm tra việc sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT, kịp thời xử lý nghiêm các hành vi lạm dụng, trục lợi BHYT theo đúng quy định, đặc biệt lưu ý với các đơn vị có gia tăng chi phí đột biến. 2. Mục tiêu xử lý tình huống Chính vì những lý do trên, nên việc kiểm tra, giám sát chặt chẽ các quá trình đăng ký khám, chữa bệnh khắc phục các hành vi trục lợi BHYT sử dụng quỹ BHYT đúng đối tượng thụ hưởng. Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế phải theo 9
10. nguyên tắc có đóng, có hưởng, quyền lợi tương ứng với nghĩa vụ, bảo đảm công bằng và bền vững. Sử dụng an toàn và bảo đảm cân đối quỹ BHXH trong dài hạn; Xây dựng hệ thống quỹ BHXH, BHYT hiện đại, chuyên nghiệp, hiệu quả cao, và hội nhập quốc tế. Thông qua việc thực thi các Quy phạm pháp luật chính xác, đúng đắn, các cơ quan chức năng các cấp và chính quyền địa phương sẽ phát huy tốt vai trò quản lý của Nhà nước, từ việc hoàn chỉnh các cơ chế chính sách đến kỹ năng điều hành quản lý nhằm giữ vững và tăng cường Pháp chế xã hội chủ nghĩa. Giải quyết các vi phạm đúng Qui định pháp luật là bảo vệ được lợi ích chính đáng của mọi công dân, vừa đảm bảo mọi người dân đều bình đẳng trước pháp luật, từ đó tạo niềm tin trong nhân dân vào bản chất của Nhà nước ta tất cả vì mục tiêu “dân giàu, nước mạnh, dân chủ, công bằng, văn minh”. III. PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN VÀ HẬU QỦA CỦA TÌNH HUỐNG 1.Nguyên nhân của tình huống: Trong quá trình tiếp nhận bệnh nhân tên Cao Thị C ( tên trên thẻ BHYT) đến đăng ký khám, chữa bệnh BHYT tại khu tiếp nhận, bệnh trong tình trạng cấp cứu được chuyển ngay qua khu Hồi sức cấp cứu. Sau khi bệnh ổn tiến hành kiểm tra nhân thân người bệnh qua giấy tờ tùy thân có ảnh, bà Nguyễn Thị H ( người đang bị bệnh) trình giấy chứng minh nhân dân tên Cao Thị C trùng với các thông tin trên thẻ BHYT, nhưng ảnh trong CMND bị nhòe không so sánh được với người bệnh, ngoài ra người bệnh không có giấy tờ tùy thân nào có ảnh, trước tình trạng bệnh cấp cứu, vượt khã năng điều trị cần chuyển tuyến trên điều trị, viên chức tiếp nhận cần xác nhận trùng khớp tên người bệnh trong thẻ BHYT và tên trong CMND để Bác sỹ điều trị thực hiện các quy trình thủ tục chuyển tuyến với bệnh nhân tên Cao Thị C. bệnh được phẫu thuật vales tim ở bệnh viện Chợ rẫy tại TP. Hồ Chí Minh, bệnh nhân ổn định xuất viện. Khoảng 1 tháng sau bà Cao Thị C bị bệnh Nhồi máu cơ tim cấp, gia đình đưa bà lên 01 bệnh viện ở TP. Hồ Chí Minh khi làm thủ tục vào viện, thông qua 10