Tiểu luận Sử dụng thuốc trong điều trị một số bệnh chuyên khoa

Nội dung tài liệu: Tiểu luận Sử dụng thuốc trong điều trị một số bệnh chuyên khoa

1. BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI BỘ MÔN DƯỢC LÂM SÀNG TIỂU LUẬN THI HẾT HỌC PHẦN MÔN SỬ DỤNG THUỐC SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH CHUYÊN KHOA HỌ TÊN HỌC VIÊN: HỒ THỊ MAI MÃ HỌC VIÊN: 1821154 LỚP: Chuyên khoa 1, CK22 – Lớp Hà Nội Đơn vị công tác: Bệnh viện tâm thần Mỹ Đức
2. HÀ NỘI 2020 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi là bệnh lý điển hình của tình trạng nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới. Theo quan điểm giải phẫu học, viêm phổi là tình trạng viêm nhiễm tổ chức phổi (nhu mô phổi) do các vi sinh vật gây nên, với đặc trưng mô bệnh học là tình trạng lắng đọng bạch cầu đa nhân trung tính ở tiểu phế quản, phế nang và tổ chức kẽ. VPBV được định nghĩa là tổn thương do nhiễm khuẩn phổi xuất hiện sau khi người bệnh nhập viện ít nhất 48 giờ mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng hoặc ủ bệnh tại thời điểm nhập viện. VPTM là tình trạng viêm phổi như đã trình bày ở trên nhưng xảy ra trên những bệnh nhân sau 48 giờ thở máy (qua ống nội khí quản hoặc canuyn mở khí khí quản), không trong thời kì ủ bệnh tại thời điểm bắt đầu thở máy Viêm phổi bệnh viện là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu và gây ra gánh nặng y tế cao, đặc biệt trước tình hình đề kháng kháng sinh hiện nay. Để giải quyết vấn đề này cần tuân theo 2 nhóm giải pháp chiến lược đó là phát hiện, chẩn đoán, điều trị sớm hợp lý và giải pháp dự phòng bao gồm kiểm soát nhiễm khuẩn và chiến lược sử dụng kháng sinh. Vấn đề kháng kháng sinh đe doạ an ninh y tế toàn cầu, vì vậy tháng 9 năm 2016 tại New York, Đại hội đồng Liên hiệp quốc đã tổ chức cuộc họp cấp cao cam kết tập trung giải quyết vấn đề này. Đây là sự kiện lần thứ 4 trong lịch sử Liên hiệp quốc sau vấn đề HIV, Ebola và các bệnh không lây nhiễm. Năm 2013, Bộ Y tế đã ban hành kế hoạch hành động quốc gia phòng chống kháng thuốc giai đoạn 2013- 2020 cho thấy sự quan tâm về chính sách nhưng trong thực tế còn nhiều bất cập.
3. I. Các tác nhân gây viêm phổi bệnh viện (loại vi khuẩn và tính nhạy cảm với các kháng sinh) và các yếu tố nguy cơ cần xem xét trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện. 1.1 Căn nguyên vi khuẩn gây VPBV, VPLQTM trên thế giới: Căn nguyên vi khuẩn gây VPBV, VPLQTM thay đổi tùy thuộc khu vực địa lý, thời gian nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu, cách lấy bệnh phẩm có xâm nhập hay không xâm nhập. Nhiều nghiên cứu cho thấy hơn 60% VPBV, VPLQTM là do vi khuẩn hiếu khí Gram âm. Tuy nhiên, thời gian gần đây nhiều khảo sát cho thấy vi khuẩn Gram dương đang có xu hướng gia tăng với chủng vi khuẩn thường gặp là Staphylococcus aureus . 2 Tình hình vi khuẩn gây VPBV và VPLQTM ở Việt nam: Thời gian gần đây viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy đang trở thành một vấn đề thời sự đối với ngành Y tế do tỉ lệ mắc gia tăng không ngừng. Có nhiều nghiên cứu được tiến hành nhằm mục đích xác định căn nguyên gây VPBV, VPLQTM ở nhiều bệnh viện khác nhau trên cả nước. Loại vi khuẩn thường gặp nhất gây VPBV và VPLQTM là Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter baumannii. Tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Bạch Mai, nghiên cứu của Phạm Văn Hiển năm 1996 cho thấy ở bệnh nhân thở máy, tỉ lệ trực khuẩn gram âm chiếm 89% trong đó Pseudomonas aeruginosa chiếm 42,8%. Năm 1999 theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Dụ và cộng sự, vi khuẩn thường gặp nhất ở bệnh nhân viêm phổi do thở máy là Pseudomonas aeruginosa (91,8%), Staphylococcus aureus chiếm 5,4% . Một nghiên cứu của Khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai năm 2002 cũng cho thấy Pseudomonas aeruginosa gặp nhiều nhất trong số các bệnh nhân VPBV (64.8%), tiếp đến Acinetobacter baumannii (24.3%) và Staphylococcus aureus (8.1%). Một nghiên cứu khác của Giang Thục Anh năm 2004 tiến hành tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai lại cho thấy vi khuẩn gây VPLQTM chiếm tỉ lệ cao nhất là Acinetobacter baumannii 44%, tiếp đến là Pseudomonas aeruginosa 21%, các vi khuẩn khác là Klebsiella pneumoniae 13%, Staphylococcus aureus 7%. Nghiên cứu năm 2004 của tác giả Trịnh Văn Đồng trên các bệnh nhân chấn thương sọ não phải thở máy tại bệnh viện Việt Đức,
4. tác giả nhận thấy Pseudomonas aeruginosa gây viêm phổi liên quan thở máy chiếm tỉ lệ cao nhất (33,13%), tiếp đến là Acinetobacter baumannii chiếm tỉ lệ 22,08%, Staphylococcus aureus chỉ chiếm 12,26%. 1.3. Tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPBV, VPLQTM Tình trạng vi khuẩn kháng kháng sinh ngày một nhiều và đang là vấn đề toàn cầu. Bệnh nhân VPBV, VPLQTM mắc phải vi khuẩn kháng kháng sinh, đặc biệt vi khuẩn đa kháng có thời gian nằm viện kéo dài, chi phí điều trị tăng cáo và tỉ lệ tử vong cao hơn so với bệnh nhân không mắc phải vi khuẩn đa kháng. Tình trạng kháng kháng sinh, đặc biệt ở các khoa Hồi sức tích cực là vấn đề mang tính toàn cầu: xuất hiện ngày càng nhiều và nhanh các chủng vi khuẩn kháng thuốc (đa kháng). Các yếu tố chính góp phần gây gia tăng kháng kháng sinh bao gồm: sử dụng rộng rãi nhiều loại kháng sinh mạnh, phổ rộng cũng song song làm phát triển các chủng vi khuẩn kháng thuốc; việc lạm dụng kháng sinh tại các khoa Hồi sức tích cực và khối Ngoại; do điều trị kinh nghiệm ban đầu chậm, không đầy đủ cho các bệnh nhân nặng . Nghiên cứu của Jones cho thấy căn nguyên vi khuẩn phân lập từ bệnh nhân VPLQTM thường có tỉ lệ kháng kháng sinh cao hơn căn nguyên vi khuẩn ở bệnh nhân VPBV và cho thấy xu hướng kháng kháng sinh ngày một tăng của 6 tác nhân vi khuẩn hàng đầu gây VPBV và VPLQTM của 3 khu vực Mỹ, châu Âu, và châu Mỹ Latinh từ năm 2004 - 2008. Nghiên cứu cho thấy các yếu tố nguy cơ mắc phải vi khuẩn đa kháng bao gồm: điều trị kháng sinh trong vòng 90 ngày, viêm phổi muộn > 5 ngày, tỉ lệ đề kháng kháng sinh cao trong cộng đồng hoặc trong các khoa săn sóc đặc biệt, có các yếu tố nguy cơ cho viêm phổi liên quan chăm sóc y tế bao gồm: tái nhập viện trong vòng 2 - 90 ngày, chăm sóc y tế tại nhà, truyền dịch, kháng sinh tại nhà, lọc máu trong vòng 30 ngày, chăm sóc vết thương tại nhà, có thành viên trong gia đình mắc phải vi khuẩn đa kháng, cơ địa suy giảm miễn dịch.
5. II. Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh và các lựa chọn điều trị theo kinh nghiệm trong điều trị viêm phổi mắc phải bệnh viện 1. Nguyên tắc chung: Lựa chọn kháng sinh ban đầu thường dựa theo các yếu tố nguy cơ của viêm phổi mắc phải ở bệnh viện, mô hình vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại địa phương, mức độ nặng của bệnh, tuổi người bệnh, các bệnh kèm theo, các tương tác và tác dụng phụ của thuốc. Cần phối hợp kháng sinh cho các trường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn do các vi khuẩn đa kháng hoặc các trường hợp VPBV nặng. Xem xét chiến lược điều trị xuống thang ngay sau khi có kết quả kháng sinh đồ. 2. Lựa chọn kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm (Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của BYT năm 2015) Kháng sinh có thể được lựa chọn theo Bảng 1 và bảng 2 Thời gian điều trị thường từ 10 - 14 ngày, thời gian điều trị có thể kéo dài hơn đến 21 ngày nếu nhiễm các vi khuẩn kháng thuốc như: P. aeruginosa, Acinetobacter sp., Stenotrophomonas maltophilia và MRSA hoặc người bệnh có triệu chứng kéo dài: Sốt > 38 độ C, còn đờm mủ, X-quang cải thiện chậm Khi đã xác định được căn nguyên gây bệnh thì điều trị theo kháng sinh đồ. Nghi nhiễm vi khuẩn đa kháng khi: - Điều trị kháng sinh trong vòng 90 ngày trước. - Nằm viện ≥ 5 ngày. - Ở những nơi có tỷ lệ kháng kháng sinh cao trong cộng đồng hay trong bệnh viện. - Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế. - Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện cần được điều trị nội trú tại các bệnh viện tỉnh và bệnh viện trung ương
6. Bảng I. Lựa chọn kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm Phân loại Nguyên nhân chính Kháng sinh ưu tiên VPBV sớm S. Pneumoniae, Cephalosporin, thế hệ 3: (Không có Streptococcus spp., Ceftriaxon 1-2g mỗi 24h TM hoặc nguy cơ MSSA, H.influenzae, Cefotaxim 1-2g mỗi 8h TM; nhiễm vi E.coli, Klebsiella spp, khuẩn kháng Hoặc Cephalossporin thế hệ IV: Cefipim 1- Enterobacter, Proteus Spp thuốc 2g mỗi 12h TM hoặc betalactam-chất ức chế va Serratia spp betalactamase (Piperacilin+ tazobactam 4.5g mỗi 8h, TM ) Hoặc Levofloxacin 750mg mỗi 24h TM hoặc Moxifloxacin 400mg mỗi 24h TM VPBV muộn S. pneumoniae, Cephalosporin, thế hệ 3: (Có nguy cơ Streptococcus spp, MSSA, Ceftriaxon 1-2g mỗi 24h TM hoặc nhiễm vi H. influenzae, E.coli, Cefotaxim 1-2g mỗi 8h TM; khuẩn đa Klebsiella spp, kháng, mức Enterobacter, Proteus Hoặc Cephalossporin thế hệ IV: Cefipim 1- đọ nhẹ và spp.và Serratia spp, P. 2g mỗi 8-12h TM hoặc betalactam-chất ức vừa) Aeruginosa, Acinetobacter chế betalactamase (Piperacilin+ tazobactam spp 4.5g mỗi 6h, TM ) Hoặc carbapenem: Imipenem 500mg mỗi 8h, truyền TM, hoặc meropenem 500mg mỗi 8h, TM Hoặc Levofloxacin 750mg mỗi 24h TM hoặc Moxifloxacin 400mg mỗi 24h TM, Phối hợp hoặc không:
7. Vancomycin 1g mỗi 12h , TM hoặc Linezolid 600mg mỗi 12h, TM, (Nếu có nghi ngờ MRSA) VPBV muộn S. pneumoniae, Cephalosporin, kháng pseudomonas: nặng phải Streptococcus spp, MSSA, Ceftazidim 2g mỗi 8h TM hoặc Cefipim 1- điều trị tại H. influenzae, E.coli, 2g mỗi 8-12h TM ICU Klebsiella spp, Enterobacter, Proteus Hoặc betalactam-chất ức chế betalactamase spp.và Serratia spp, P. (Piperacilin+ tazobactam 4.5g mỗi 6h TM ) Aeruginosa, Acinetobacter Hoặc carbapenem: Imipenem 500mg-1g mỗi spp, Legionella spp 8h, truyền TM, hoặc meropenem 500mg mỗi 8h, TM Hoặc Levofloxacin 750mg mỗi 24h TM hoặc Moxifloxacin 400mg mỗi 24h TM, Hoặc aminoglycosid: Gentamycin hoặc Tobramycin 5-7mg/kg mỗi 24h TM hoặc amikacin 15-20mg/kg mỗi 24h, TM Phối hợp hoặc không: Vancomycin 1g mỗi 12h , TM hoặc Linezolid 600mg mỗi 12h, TM, (Nếu có nghi ngờ MRSA)
8. Bảng 2. Lựa chọn kháng sinh cho một số chủng vi khuẩn đa kháng thuốc Chủng vi khuẩn Thuốc ưu tiên Thuốc thay thế S.aureus kháng Vancomycin hoặc Linezolid Methicilin teicoplanin (MRSA) K.pneumoniae và Carbapenem ( Imipenem, Piperacilin-tazobactam các meropenem) ￿￿￿aminoglycosid enterobacteriaceae ￿￿￿aminoglycosid (Ngoại trù enterobacter sinh ESBL) Enterobacter Carbapenem ( Imipenem, Cephalosporin thế hệ 3 + aminoglycosid meropenem ); betalactam-chất ức chế betalactamase (Piperacilin+ tazobactam; Ticarcilin -clavulanat); Cefipim ￿￿￿￿fluoroquinolon, aminoglycosid MDR P. Carbapenem hoặc Polymyxin B hoặc colistin Aeruginosa piperacilin-tazobactam +aminoglycosid hoặc fluoquinolon (Ciprofloxacin)
9. MDR Carbapenem phối hợp Cefoperazon-sulbactam phối hợp Acinetobacter colistin colistin Các chủng siêu Các phối hợp có thể: kháng thuốc arbapenem + ampicilin-sulbactam Doxycyclin + amikacin Colistin + rifampicin ± ampicilin-sulbactam Chú ý: Khi sử dụng kết hợp với thuốc nhóm aminoglycosid cần theo dõi chức năng thận của người bệnh 2 lần/ tuần 3. Phác đồ điều trị VPBV/VPTM của IDSA/ATS (2016): Năm 2016, IDSA/ATS đưa ra Hướng dẫn mới trong điều trị VPBV/VPTM dựa trên những bằng chứng mới thu được từ các tổng quan hệ thống và các phân tích gộp được thực hiện gần đây. Theo Hướng dẫn này, VPBV và VPTM được xem là hai nhóm bệnh khác nhau và có khuyến cáo về phác đồ điều trị kinh nghiệm riêng biệt. Năm 2017, Hội Hồi sức cấp cứu - Chống độc kết hợp với Hội Hô hấp Việt Nam đã xây dựng “Khuyến cáo chẩn đoán và xử trí viêm phổi bệnh viện/viêm phổi liên quan thở máy”, giúp các bác sỹ lâm sàng có phương hướng rõ ràng và hợp lý trong chẩn đoán, điều trị nhằm cải thiện tiên lượng VPBV/ VPTM ở bệnh nhân người lớn. Về cơ bản, khuyến cáo này của Hội Hồi sức cấp cứu - Chống độc tương đồng với hướng dẫn của IDSA/ATS (2016). Bảng 3: Phác đồ ban đầu trị VPBV theo IDSA /ATS (2016) Không có nguy cơ tử vong Không có nguy cơ tử vong Có nguy cơ tử vong cao (a) cao và không có nguy (a) cao và nhưng có nguy hoặc đã được điều trị cơ nhiễm MSRA (b,c) cơ nhiễm MSRA (b,c) kháng sinh truyền trong 90 ngày trước đó (a,c)
10. Một trong các kháng sinh Một trong các kháng sinh 2 trong các kháng sinh sau sau: sau: (Tránh sử dụng 2 beta- lactam) Piperacilin+ tazobactam(d) Piperacilin+ tazobactam(d) Piperacilin+ tazobactam(d) 4,5g truyền TM mỗi 6h 4,5g truyền TM mỗi 6h 4,5g truyền TM mỗi 6h Hoặc cefepim(d) truyền Hoặc cefepim(d) or Hoặc cefepim(d) or TM mỗi 8h ceftazidim 2g truyền TM ceftazidim 2g truyền TM mỗi 8h mỗi 8h Hoặc Levofloxacin 750mg Hoặc Levofloxacin 750mg Hoặc Levofloxacin 750mg truyền TM truyền TM, Ciprofloxacin truyền TM, Ciprofloxacin 400mg truyền TM mỗi 8h 400mg truyền TM mỗi 8h Hoặc Imipenem(d) 500mg Hoặc Imipenem(d) 500mg Hoặc Imipenem(d) 500mg truyền TM mỗi 6h hoặc truyền TM mỗi 6h hoặc truyền TM mỗi 6h hoặc Meropenem 1g truyền TM Meropenem 1g truyền TM Meropenem 1g truyền TM mỗi 8h mỗi 8h mỗi 8h Hoặc Aztreonam 2g truyền Hoặc amikacin 15- TM mỗi 8h 20mg/kg/ngày Hoặc Gentamycin 5- 7mg/kg/ngày Hoặc Tobramycin 5- 7mg/kg/ngày Hoặc Aztreonam(e) 2g truyền TM mỗi 8h Phối hợp Vancomycin Phối hợp Vancomycin 15mg/kg truyền TM mỗi 8- 15mg/kg truyền TM mỗi 8- 12h với nồng độ đáy mục 12h với nồng độ đáy mục