Đề tài Đánh giá việc thực hiện tự chủ tài chính tại Bệnh viện Đa khoa huyện Tuy An trong 3 năm 2009-2011

Nội dung tài liệu: Đề tài Đánh giá việc thực hiện tự chủ tài chính tại Bệnh viện Đa khoa huyện Tuy An trong 3 năm 2009-2011

1. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 1957, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã định nghĩa: “Bệnh viện là một bộ phận không thể tách rời của một tổ chức xã hội và y tế. Chức năng của nó là chăm sóc sức khỏe toàn diện cho nhân dân, cả phòng bệnh và chữa bệnh, dịch vụ ngoại trú của bệnh viện phải vươn tới cả gia đình và môi trường cư trú. Bệnh viện còn là trung tâm đào tạo cán bộ y tế và nghiên cứu sinh xã hội học” [4]. Hiện nay các bệnh viện đang đứng trước nhiều thách thức, đó là: - Kinh phí cho khám chữa bệnh (KCB) còn thấp, chưa đáp ứng nhu cầu. - Thách thức giữa công bằng và hiệu quả. - Tính nhân đạo y tế có xu hướng giảm. - Bảo hiểm Y tế (BHYT) đã bao phủ khoảng 63,7% dân số, mệnh giá thấp so với chi phí. - Mất cân đối phân bố cán bộ y tế giữa các tuyến. - Năng lực quản lý của cán bộ còn hạn chế nhất là về quản lý kinh tế chưa đáp ứng nhu cầu trong cơ chế thị trường [24]. Bệnh viện là bộ mặt của Ngành Y tế, bệnh viện đóng vai trò nòng cốt trong công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân. Bệnh viện thực hiện 7 nhiệm vụ của Ngành Y tế, trong đó nhiệm vụ Quản lý kinh tế y tế trong bệnh viện không kém phần quan trọng vì nó góp phần duy trì và phát triển bệnh viện [5]. Quản lý tài chính trong các bệnh viện ở Việt Nam là một nội dung của chính sách kinh tế - tài chính y tế do Bộ Y tế chủ trương với trọng tâm là sử dụng các nguổn lực đầu tư cho Ngành Y tế để cung cấp các dịch vụ y tế (DVYT) cho nhân dân một cách hiệu quả và công bằng [4]. Hiện nay, ba nguồn cung ứng tài chính chủ yếu cho các bệnh viện công lập là Ngân sách nhà nước (NSNN), viện phí và BHYT. NSNN vẫn là nguồn tài chính quan trọng, mang tính ổn định đối với bệnh viện nhưng tỷ trọng đang có xu hướng giảm dần. Cũng như nhiều nước khác trên thế giới, Việt Nam đang chứng kiến sự gia tăng mạnh mẽ của chi phí dịch vụ bệnh viện. Nhu cầu KCB trong nhân dân tăng cao cả về số lượng và chất lượng. Sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật đem lại những thành tựu to lớn về công nghệ y học mới, chế phẩm thuốc mới. Bên cạnh đó vấn đề lạm dụng dịch vụ từ các bên cũng là nguyên nhân quan trọng đẩy chi phí DVYT nói chung và chi phí bệnh viện nói riêng tăng cao [16]. Không thể phủ nhận thực tế là các bệnh viện đã và đang phải đối mặt với không ít khó khăn về tài chính, không chỉ vấn đề thiếu nguồn kinh phí mà còn là vấn đề quản lý, điều hành. Trong bối cảnh hiện nay, rất cần có những nghiên cứu đánh giá về thực trạng tài chính và khả năng tự chủ tài chính của hệ thống các bệnh viện công lập tạo cơ sở cho việc xây dựng các chính sách, giải pháp đổi mới và phát triển hệ thống bệnh viện. Nghị quyết 46 của Bộ Chính trị về “Công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới” đã chỉ rõ những hạn chế cần khắc phục của hệ thống y tế là chậm đổi mới, chưa thích ứng với sự phát triển của nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa (XHCN) và sự thay đổi của cơ cấu bệnh tật; Chất lượng dịch vụ y tế chưa đáp ứng nhu cầu ngày càng đa dạng của nhân dân. Định hướng xã hội hóa với mục tiêu giảm bớt phụ thuộc của các cơ sở cung cấp dịch vụ vào NSNN và chính sách đổi mới chung theo hướng tăng cường tự chủ
2. 2 và chịu trách nhiệm của các đơn vị HCSN, trong đó có các cơ sở khám chữa bệnh, các bệnh viện đang tác động rõ rệt đến hoạt động của các bệnh viện công lập. Định hướng này đã được cụ thể hóa bằng Nghị định 10/2002/NĐ-CP ngày 16/01/2002 quy định chế độ tài chính áp dụng cho đơn vị sự nghiệp có thu. Tiến độ triển khai Nghị định 10 trong Ngành Y tế chậm hơn rõ rệt so với các lĩnh vực khác và cũng nảy sinh nhiều vướng mắc, bất cập. Tuy nhiên, chủ trương phân cấp và tăng cường tính tự chủ cho các đơn vị sự nghiệp công lập đã được khẳng định bằng việc Chính phủ ban hành Nghị định 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 thay thế Nghị định 10 trong đó mở rộng thêm quyền và trách nhiệm của đơn vị sự nghiệp công lập, khắc phục những tồn tại của Nghị định 10 [9], [10], [17]. Cho đến nay đã có một số tổng kết, đánh giá sơ bộ về việc thực hiện Nghị định 43 trong Ngành Y tế. Tuy nhiên chưa có đánh giá nào về vấn đề này tại Bệnh viện Đa khoa huyện Tuy An. Để tìm hiểu thực trạng này, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài cấp cơ sở: “Đánh giá việc thực hiện tự chủ tài chính tại Bệnh viện Đa khoa huyện Tuy An trong 3 năm 2009 - 2011”. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả thực trạng hoạt động thu, chi tài chính tại Bệnh viện Đa khoa huyện Tuy An từ năm 2009 đến năm 2011. 2. Đề xuất một số giải pháp tài chính phù hợp nhằm sử dụng hiệu quả các nguồn lực, đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh của Bệnh viện Đa khoa huyện Tuy An. Việc đảm bảo nguồn lực tài chính và nâng cao hiệu quả hoạt động của các bệnh viện là những vấn đề đang được quan tâm hàng đầu. Nghiên cứu dựa trên các giả thuyết: - Thực hiện tự chủ tốt sẽ hỗ trợ kinh phí cho hoạt động bệnh viện trong khi nguồn NSNN còn hạn chế. - Tự chủ nguồn nhân lực để tăng cường hiệu quả hoạt động của bệnh viện - Tăng thu nhập đời sống cán bộ viên chức (CBVC) trong bệnh viện. - Tự chủ tài chính sẽ làm tăng hiệu quả hoạt động, tiết kiệm chi phí, tăng nguồn thu cho bệnh viện.
3. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Quản lý tài chính trong bệnh viện ở Việt Nam được định nghĩa là việc quản lý toàn bộ các nguồn vốn (vốn do ngân sách của chính phủ cấp, vốn viện trợ, vốn vay và các nguồn vốn khác), tài sản, vật tư của bệnh viện để phục vụ nhiệm vụ khám bệnh, chữa bệnh, đào tạo và nghiên cứu khoa học. Mục tiêu của công tác quản ký tài chính trong bệnh viện ở Việt Nam bao gồm: sử dụng, quản lý các nguồn kinh phí NSNN cấp và các nguồn được coi là không do NSNN cấp như viện phí, BHYT, viện trợ theo đúng chế độ, định mức quy định của nhà nước. Tăng nguồn thu hợp pháp, cân đối thu chi, sử dụng các khoản chi có hiệu quả, chống lãng phí, thực hành tiết kiệm. Thực hiện chính sách ưu đãi và đảm bảo công bằng về KCB cho các đối tượng ưu đãi xã hội và người nghèo. Từng bước tiến tới hạch toán chi phí và giá thành KCB. Quản lý tài chính trong bệnh viện phải đảm bảo các yêu cầu: nâng cao chất lượng kế hoạch hóa hoạt động của bệnh viện, kế hoạch hoạt động chuyên môn phải gắn với kế hoạch đảm bảo vật chất, hậu cần, với dự toán tài chính của bệnh viện, xác lập chính xác các ưu tiên trong điều kiện các nguồn lực đầu tư luôn bị hạn chế. Đảm bảo duy trì hoạt động tường xuyên về chuyên môn của bệnh viện, đồng thời tập trung kinh phí để từng bước giải quyết được những hoạt động ưu tiên đã được xác lập trong kế hoạch ngắn hạn và dài hạn của bệnh viện. Quản lý chặt chẽ thu chi tài chính; thực hành tốt công tác kế toán, phân tích hoạt động kinh tế; xác lập vai trò của công tác tài chính - kế toán là công cụ đắc lực để quản lý kinh tế bệnh viện [4]. Hoạt động tài chính là xương sống của bệnh viện, chi phối mọi hoạt động của bệnh viện. Hoạt động tài chính bệnh viện tuân thủ theo các qui định về tài chính - kế toán nói chung đồng thời phản ánh các chính sách về tài chính bệnh viện nói riêng. Trong phần này sẽ cung cấp tổng hợp tóm tắt một số chính sách tài chính y tế có tác động trực tiếp tới hoạt động tài chính bệnh viện. 1.1. Vài nét tổng quan về hệ thống y tế các nước 1.1.1. Đại cương về hệ thống y tế các nước Có nhiều cách mô tả và phân loại hệ thống y tế nhưng cách thường được dùng đó là dựa trên tiếp cận kinh tế học. Ở góc độ này thì một hệ thống y tế thường được xem xét dựa trên việc trả lời 2 câu hỏi cơ bản: “Ai cung cấp dịch vụ?” và “Ai chi?”. Người cung cấp dịch vụ có thể là nhà nước hoặc tư nhân hoặc cả hai. Nếu nhà nước và tư nhân cùng cung cấp thì hệ thống này gọi là hệ thống chăm sóc sức khỏe (CSSK) hai thành phần (two-tier health care) và tùy mỗi nước thì mức độ cung cấp dịch vụ của mỗi thành phần có khác nhau. Nếu chỉ có thành phần nhà nước cung cấp hoặc chiếm phần chủ yếu (như Canada) thì gọi là hệ thống CSSK một thành phần (one-tier health care). Về cơ cấu hệ thống cung cấp dịch vụ CSSK đặc biệt là dịch vụ khám chữa bệnh thì mỗi nước có một cơ cấu khác nhau. Ở nhiều nước ngoài các bệnh viện, dưỡng đường, trung tâm chuyên khoa thì có mạng lưới các bác sĩ đa khoa chịu trách nhiệm khám chữa bệnh bước đầu cho những người dân đăng ký. Các cơ sở y tế này có thể là công hoàn toàn, tư nhân hoàn toàn hoặc bán công. Việc mô tả hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe là không đơn giản tuy nhiên việc trả lời cho câu hỏi “Ai chi?” còn phức tạp hơn gấp nhiều lần. Thông
4. 4 thường người ta đề cập đến 3 nguồn chi: Nhà nước, tập thể và người dân. Dựa vào đây người ta chia làm 3 nhóm: - Nhóm nhà nước bao cấp toàn bộ: nhà nước chịu toàn bộ chi phí. Đây là mô hình hệ thống y tế của các nước XHCN trước đây và một số nước Châu Âu ví dụ như Anh hoặc Bắc Mỹ như Canada. - Nhóm nhà nước chỉ đóng vai trò quản lý và điều hòa thị trường chăm sóc sức khỏe. Đây là mô hình của nước Mỹ thời xa xưa. - Nhóm trung gian với nhiều mức độ chi trả khác nhau của nhà nước và đây là mô hình phổ biến của các nước hiện nay. Ở Mỹ, Nhà nước chỉ chi trả khi cần thiết, ví dụ chi cho người già (Medicare), người tàn tật, người nghèo không có khả năng chi trả (Medicaid) Về nguồn chi từ người dân có thể ở 2 hình thức trực tiếp hoặc gián tiếp hoặc phối hợp cả hai. Với hình thức trực tiếp: người dân chi trả cho người cung cấp dịch vụ sức khỏe bằng hiện kim theo vụ việc (fee for service), đây là dạng phổ biến ở nước ta. Trong hình thức gián tiếp người dân chi trả thông qua việc đóng phí thường niên cho công ty bảo hiểm và công ty bảo hiểm sẽ thay mặt người bệnh để chi trả, có thể chi 100% kinh phí hoặc với những hình thức đồng chi trả khác nhau. Ngoài Nhà nước và người dân còn có nguồn chi từ tập thể chẳng hạn như các chủ xí nghiệp chi trả chi phí chăm sóc sức khỏe của công nhân, các quỹ từ thiện chi trả cho người nghèo v.v... Thực tế cơ chế cung cấp tài chính cho các dịch vụ sức khỏe ở các nước có thể rất khác nhau và chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố văn hóa, xã hội. Ví dụ Bảo hiểm Y tế tự nguyện không phải ở nước nào, nơi nào cũng được hưởng ứng. Có nước thì người dân đã quen với hướng bao cấp toàn bộ như Anh, các nước Bắc Âu, có nước thì người dân lại quen không bao cấp toàn bộ như ở Mỹ [20]. 1.1.2. Các vấn đề nảy sinh hiện nay trong tổ chức hệ thống y tế ở các nước và một số giải pháp Một vấn đề nổi cộm hiện nay của hệ thống y tế các nước đó là chi phí cho hoạt động khám chữa bệnh ngày càng tăng cao một cách đáng ngại. Nếu như ở Mỹ vào năm 1986 chi phí y tế cho một đầu người chỉ có 1.872 USD thì đến năm 2000 chi phí này đã tăng đến 5.039 USD và ước tính đến năm 2010 có thể lên đến 8.228 USD. Vấn đề này có nhiều nguyên do trong đó có việc xuất hiện của ngày càng nhiều các trang thiết bị chẩn đoán và điều trị đắt tiền nhất là các trang thiết bị mới. Ở nhiều nước tình trạng tăng chi phí dành cho y tế còn có nguyên do từ việc xuất hiện nhiều bệnh do lối sống trong đó có bệnh tim mạch, tiểu đường, các rối loạn tâm thần kể cả nhiều bệnh lây như AIDS, bệnh lây qua đường tính dục v.v. Một vấn đề cũng hết sức quan trọng nữa của các hệ thống y tế hiện nay trên thế giới đó là sự bất bình đẳng trong khám chữa bệnh ngày càng lớn. Có nhiều lý do chẳng hạn như việc tăng chi phí khám chữa bệnh khiến những người thu nhập thấp hoặc trung bình không còn khả năng chi trả hoặc ngay cả không đủ tiền để mua bảo hiểm với mức phí ngày càng cao. Việc thiếu thông tin cũng khiến nhiều người không tiếp cận được với các dịch vụ y tế chi phí thấp hoặc do ở những vùng sâu, vùng xa, hoặc do một hoàn cảnh nào đó về xã hội như thuộc về những nhóm bên lề xã hội, những người cư trú bất hợp pháp, người không có hộ khẩu thường trú v.v Thực tế mỗi nước đều có những biện pháp để đảm bảo việc
5. 5 chăm sóc sức khỏe được thực hiện ngay cả khi người bệnh không có tiền chi trực tiếp. Các mô hình giải quyết kinh điển: - Mô hình chăm sóc sức khỏe dựa trên bảo hiểm xã hội (Social security health care model) trong đó người lao động và gia đình của họ được “bảo hiểm” bởi nhà nước. - Mô hình CSSK do nhà nước hỗ trợ (Publicly funded health care model) trong đó tất cả người dân đều được “bảo hiểm” bởi nhà nước - Mô hình bảo hiểm bệnh tật (Sickness insurance) trong đó toàn bộ dân số (bảo hiểm y tế bắt buộc) hoặc đa số người dân có mua bảo hiểm của một công ty bảo hiểm bệnh tật nào đó. Tuy nhiên những mô hình kinh điển này hiện nay cũng không thể giải quyết hoàn toàn vấn đề bất bình đẳng trong CSSK. Việc giảm chi phí điều trị hiện nay được xem là một biện pháp tối quan trọng. Tăng cường các biện pháp dự phòng và giáo dục sức khỏe thay đổi hành vi để giảm nguy cơ bệnh tật cũng góp phần làm giảm gánh nặng chi phí cho người thu nhập thấp. Ngoài ra ở nhiều nước việc vận động để lập ra những quỹ từ thiện để chi trả cho những trường hợp khó khăn cũng là một giải pháp tình thế. Đối với những trường hợp mà người dân không được bảo hiểm bệnh tật từ bất cứ nguồn nào, khi bị bệnh đòi hỏi phải chi trả một số tiền lớn, họ sẽ gặp rất nhiều khó khăn. Vì việc điều trị bệnh là một nhu cầu thiết yếu nên nhiều trường hợp người dân phải tìm cách này cách khác để chi trả chẳng hạn như bán đi các phương tiện sản xuất, tài sản hoặc vay mượn với mức lãi cao. Điều này thường kéo theo những khó khăn của người dân vì có thể một là số tiền vay lớn vượt quá khả năng chi trả, hai là với mức lãi cao, ba là việc bán đi công cụ lao động sẽ khiến người dân giảm thiểu đáng kể nguồn thu nhập sau đó. Khi đó cuộc sống người bệnh bị ảnh hưởng nghiêm trọng không phải chỉ từ chi phí điều trị mà còn từ việc phải chi thêm những khoản tiền phụ trội không nhằm mục đích y tế (lãi vay, bán rẻ mua lại đắt...). Một cơ chế hỗ trợ thích hợp là một điều hết sức cần thiết và cần được nghiên cứu để xây dựng. Đặc biệt cần lưu ý những phương cách để hỗ trợ cho những người nghèo, những người bệnh mạn tính phải điều trị dài ngày hoặc những người bị bệnh nặng phải điều trị tại bệnh viện. Có thể nghiên cứu tìm hiểu những cách chi cổ điển như cách chi “tùy hỉ”, chi hiện vật, chi từ thiện người giàu giúp người nghèo thông qua các loại quỹ hoặc các cơ sở từ thiện như nhà chùa, nhà thờ v.v... Ngoài ra cũng cần tìm hiểu những phong tục tập quán địa phương và có những cách tác động phù hợp để hạn chế những khoản chi không phù hợp làm tăng thêm gánh nặng cho người dân và tạo ra sự không công bằng trong khám chữa bệnh như chi kiểu “bồi dưỡng”, “lót tay” v.v [20]. 1.1.3. Lượng giá/đánh giá một hệ thống y tế Nếu trước đây ngay cả Ngân hàng Thế giới khi duyệt cho vay đối với các dự án đầu tư vào lĩnh vực sức khỏe thường dựa trên cách phân tích Phí tổn - Lợi ích kinh tế (Cost-Benefit Analysis) thì nay đã chuyển sang cách phân tích Phí tổn - Hiệu năng (Cost-Effectiveness Analysis) với ý nghĩa Sức khỏe và Sinh mạng của con người là những điều vô giá không thể cân đong đo đếm bằng tiền. Hiện nay ở nhiều nước một dự án đầu tư cho sức khỏe ngay cả khi không đem lại lợi ích kinh tế
6. 6 (chi phí cao hơn lợi ích đạt được) thì vẫn có thể được duyệt khi nó góp phần tạo ra một cuộc sống khỏe mạnh, hạnh phúc cho con người. Ngoài ra sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe cũng là một thước đo chất lượng hoạt động của một hệ thống y tế. Nói một cách khác dịch vụ y tế là một dịch vụ không thể khoán trắng cho thị trường điều tiết mà cần phải có sự can thiệp hữu hiệu của Nhà nước [20]. 1.1.4. Tóm tắt hoạt động của bệnh viện tự chủ của một số nước Theo Hildebran và Newbrander, 1993: Bệnh viện tự chủ là ít nhất được tự một phần quản lý, điều hành và hạch toán tài chính. Điều đó có nghĩa là bệnh viện công không thể và không bao giờ là tự chủ hoàn toàn [25]. Mức độ tự chủ phụ thuộc vào mức độ Chính phủ muốn kiểm soát các lĩnh vực hoạt động của bệnh viện (Akello Evelyn, 2004). Chawla et al. (1996) chia làm 3 mức: Không có tự chủ Tự chủ có mức độ Hoàn toàn tự chủ Tại Việt Nam theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP. Bệnh viện tự chủ cũng chia làm 3 mức: Đơn vị tự đảm bảo chi phí hoạt động, đơn vị tự đảm bảo một phần chi phí hoạt động thường xuyên, đơn vị do NSNN đảm bảo toàn bộ chi phí hoạt động. 1.1.5. Các nghiên cứu về tự chủ bệnh viện trên thế giới Cho đến nay, đã có nhiều nghiên cứu về bệnh viện tự chủ ở các nước, đặc biệt là tại các nước đang phát triển như Malawi, Pakistan, Jordan, Indonesia Các nghiên cứu tập trung phân tích, đánh giá tác động của việc triển khai bệnh viện tự chủ đối với tình hình tài chính, nhân sự và tổ chức hoạt động của bệnh viện. Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá toàn diện tác động của thực hiện tự chủ đối với việc cung ứng và sử dụng dịch vụ y tế cũng như đánh giá mặt tích cực và hạn chế của thực hiện bệnh viện tự chủ dưới góc độ là một chính sách y tế công cộng. Nghiên cứu về việc triển khai bệnh viện tự chủ ở các nước chủ yếu tập trung vào các nội dung: lý do các nước tiến hành cải cách bệnh viện theo hướng tự chủ hoá, mô tả cách tiếp cận và quá trình trao quyền tự chủ cho các bệnh viện công, mô tả bản chất và mức độ tự chủ ở các bệnh viện, phân tích ảnh hưởng của thực hiện bệnh viện tự chủ đối với việc huy động nguồn lực, hiệu quả, tính công bằng, sự phân công chịu trách nhiệm và chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ. Các nghiên cứu đã tiến hành cũng đề cập tới lý do vì sao cho đến nay tự chủ hoá bệnh viện công chưa đem lại những kết quả như mong đợi và nêu lên các khuyến nghị về những yếu tố cần thiết để triển khai bệnh viện tự chủ thành công ở các quốc gia. Một trong những nghiên cứu có quy mô lớn về nội dung này là nghiên cứu Các bài học kinh nghiệm từ việc thực hiện bệnh viện tự chủ tại các nước đang phát triển" (Recent experiences with hospital autonomy in developing countries: what can we learn?) do trường Đại học Harvard, Mỹ tiến hành tại 5 nước - Ghana, Kenya, Zimbabwe, Indonesia và Ấn Độ trong khuôn khổ Chương trình Dữ liệu cho lập chính sách (DDM). Theo kết quả của nghiên cứu này, cả 5 nước Ghana, Kenya, Zimbabwe, Indonesia và Ấn Độ triển khai thí điểm cải cách bệnh viện theo hướng tự chủ nhằm mục đích huy động nguồn lực, nâng cao chất lượng dịch vụ và tính công bằng trong CSSK, riêng Zimbabwe triển khai bệnh viện tự chủ là để phục vụ
7. 7 nhóm dân cư giàu có trong xã hội. Các bệnh viện triển khai thí điểm tự chủ chỉ được trao quyền tự chủ một phần (partial autonomy) nhưng so với các bệnh viện công chưa thực hiện tự chủ thì Giám đốc các bệnh viện này vẫn có quyền chủ động hơn nhiều trong việc quyết định các hoạt động của mình. Nghiên cứu cũng cho thấy ở cả 5 nước Ghana, Kenya, Zimbabwe, Indonesia và Ấn Độ việc triển khai bệnh viện tự chủ mới chỉ đem lại kết quả hạn chế về cả tính hiệu quả, chất lượng dịch vụ và trách nhiệm giải trình. Một trong những nguyên nhân được đưa ra là bệnh viện tự chủ vẫn là một khái niệm khá mới, khả năng quản lý bệnh viện kém hiệu quả, các bệnh viện không có kế hoạch tài chính bền vững và thiếu hệ thống thông tin đầy đủ, chính xác. Trên cơ sở đó, nghiên cứu này đề xuất để triển khai bệnh viện tự chủ thành công trước hết bệnh viện tự chủ phải được xem xét là một vấn đề chính trị, thực hiện tự chủ phải có kết hợp giữa sáng kiến cá nhân và vai trò lãnh đạo. Các bệnh viện cần xây dựng cơ chế quản lý hiệu quả, tập trung vào xây dựng sự đồng thuận để đạt mục tiêu và sự phân công trách nhiệm giải trình và lập kế hoạch hoạt động kỹ lưỡng (Ramesh G, Mukesh C, 1996). Nghiên cứu của Thomas Bossert và cộng sự năm 1997 khá toàn diện về thực hiện tự chủ tại 10 bệnh viện của Inđônêxia, trong đó có 5 bệnh viện đã thực hiện tự chủ 2-3 năm, 3 bệnh viện chưa tự chủ và 2 bệnh viện tư nhân. Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá những thay đổi về tài chính, công bằng, chất lượng và hiệu quả trong hoạt động bệnh viện do quá trình tự chủ đem lại. Về tài chính, kết quả nghiên cứu này cho thấy nguồn kinh phí cho bệnh viện đã tăng lên về cả nguồn ngân sách nhà nước cấp và nguồn viện phí do bệnh viện thu được. Nghiên cứu đã nêu lên một số ảnh hưởng tiêu cực về công bằng phát sinh khi triển khai tự chủ bệnh viện, đặc biệt là việc tăng giá viện phí. Xu hướng tăng giá viện phí khá phổ biến tại các bệnh viện nghiên cứu, mức tăng khá cao, gấp đôi, gấp ba thậm chí gấp bốn lần. Mức tăng giá viện phí tại các bệnh viện tự chủ cao hơn so với các bệnh viện chưa tự chủ. Giá viện phí tại các bệnh viện tự chủ gần bằng mức giá tại các bệnh viện tư nhân. Khả năng tiếp cận dịch vụ bệnh viện của người nghèo giảm đi rõ rệt. Số giường dành cho người nghèo đều giảm đi. Nhóm nghiên cứu này kết luận rằng tự chủ hóa bệnh viện ở Inđônêxia sẽ hiệu quả hơn nếu được tiến hành kết hợp với quỹ hỗ trợ người nghèo. Tác động của tự chủ bệnh viện đối với công tác nhân sự và hiệu quả hoạt động của bệnh viện không rõ rệt. Tuy nhiên, nghiên cứu đã cho thấy có sự cải thiện rõ rệt về công tác quản lý tại các bệnh viện thực hiện tự chủ. Ngoài ra, Lieberman và cộng sự đã chỉ ra các văn bản luật và quy định về tự chủ và phân quyền trong lĩnh vực y tế không cung cấp đủ các hướng dẫn về trách nhiệm trong họat động cũng như chức năng đối với các cơ sở cung ứng dịch vụ. Điều này dẫn tới việc lúng túng và quản lý không nhất quán trong cung ứng dịch vụ y tế tại tuyến cơ sở. Tại Inđônêxia chính quyền trung ương vẫn giữ vai trò chính trong phân bổ nguồn lực tài chính, phân bổ nhân sự, trang thiết bị và thuốc. (Thomas B và cộng sự, 1997). Trao quyền tự chủ cho bệnh viện là một phần của công cuộc đổi mới y tế với mục đích là để tăng cường hiệu quả, chất lượng và công bằng trong Ngành Y tế (Berman, 1995). Trên thế giới, các nước phát triển ví dụ như Đan mạch, Pháp, Singapore và các nước đang phát triển như Ghana, Kenya, Pakistan, Indonesia, Thailand, Philippines đã thực hiện bệnh viện tự chủ. Theo Akello Evelyn (2004), quyền tự chủ chủ yếu tập trung vào các lĩnh vực chính sau:
8. 8 - Quản lý chung hoặc quản lý chiến lược: Xác định sứ mệnh, mục tiêu chiến lược, quản lý tài sản chịu trách nhiệm về các chính sách hoạt động ví dụ như ở Ghana, Ấn độ và Indonesia (Chawla et al, 1996). - Quản lý tài chính: Bệnh viện của các nước nghiên cứu đều được quyền tự chủ này. - Quản lý nhân lực: Tuyển dụng, đề bạt, kỷ luật và sa thải. Kết quả nghiên cứu Chawla và Govindaraj (1996) cho thấy trong tất cả các trường hợp nghiên cứu, Chính phủ vẫn giữ quyền tuyển dụng và sa thải. Tại Indonesia, Ghana và Zimbabwe, cán bộ bệnh viện vẫn là viên chức nhà nước và điều này làm hạn chế khả năng bệnh viện có thể tuyển chọn và sa thải nhân lực theo nhu cầu thực tế. - Mua sắm: Bệnh viện tự chủ tại Ấn độ và Indonesia được quyền xây dựng và thực hiện chính sách mua sắm của bệnh viện. Trong khi đó tại Zimbabwe và Ghana thì vẫn mua từ trung ương Chawla và Govindaraj (1996). Bảng 1.1: Ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện tại một số nước Số Ảnh hưởng của tự chủ Năm lượng Tên nước thực Chất Công Doanh BV& Hiệu quả hiện lượng bằng thu Tuyến Không Không Tăng ở 2 BV Ghana 1987 Không thay đổi thay thay mức độ TW đổi đổi vừa phải Một số thay đổi: Tăng sẵn có của VTTH, thuốc, tăng Một số Một số Tăng ở 1 BV Kenya 1987 cường bảo dưỡng thay thay mức độ TW TTB&CSHT, tăng đổi đổi vừa phải cường công suất làm việc của cán bộ. 162 Một số Một số 1 Tăng Ấn độ BV Một số thay đổi thay thay 1987 nhiều Tỉnh đổi đổi Giảm 22 BV Một số công 1 Tăng Indonesia Tỉnh, Không thay đổi thay bằng 1993 nhiều huyện đổi do tăng giá VP Không Không Tăng ở 1 BV 9 Zimbabwe Không thay đổi thay thay mức độ TW 1975 đổi đổi vừa Nguồn: Ramesh Govindaraj, 1996 [26]. Kết quả của các nghiên cứu đánh giá về tác động của thực hiện bệnh viện tự chủ đến hiệu quả, chất lượng và công bằng được trình bày trong bảng 1.1. 1.2. Vài nét về hệ thống y tế Việt Nam Hệ thống y tế Việt Nam có nguồn thu phần lớn từ chi tiêu bằng tiền túi của hộ gia đình và chiếm hơn 70% vào năm 2005, tăng so với mức 60% năm 1998.
9. 9 Khoảng một nữa trong số này là chi trả cho các cơ sở y tế nhà nước, một phần tư dành cho thuốc men và phần còn lại là trả cho cơ sở y tế tư nhân [22]. Định hướng chính sách lớn của Đảng và Nhà nước: Ngày 19/3/2001, Thủ tướng Chính phủ đã ký quyết định số 35/2001/QĐ-TTg về việc phê duyệt chiến lược “Chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân giai đoạn 2001 - 2010” đưa ra một số quan điểm và mục tiêu mới cho Ngành Y tế, trong đó đề cập tới các giải pháp tổng thể về tài chính y tế bao gồm: đầu tư nhà nước cho y tế vẫn phải giữ vai trò chủ đạo trong các nguồn thu cho y tế. Phấn đấu tăng mức chi thường xuyên cho y tế trong tổng chi NSNN. Ưu tiên đầu tư cho vùng nghèo, vùng núi, vùng sâu, vùng xa về hoạt động y tế dự phòng, y học học cổ truyền CSSK ban đầu tại các tuyến y tế cơ sở, khám chữa bệnh cho người nghèo và các đối tượng chính sách, bảo vệ sức khỏe bà mẹ, trẻ em. Điều chỉnh giá viện phí cho phù hợp với chi phí, mức độ đầu tư và khả năng chi trả của nhân dân. Mở rộng BHYT tự nguyện, cũng cố BHYT bắt buộc tiến tới thực hiện BHYT bắt buộc toàn dân [11]. Ngày 23/02/2005 Bộ Chính trị đã ban hành Nghị quyết số 46/NQ/TW về “Công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới”. Theo đó, phát triển BHYT toàn dân là một trong những quan điểm chỉ đạo hàng đầu được nêu trong Nghị quyết. Quan điểm đẩy mạnh xã hội hóa y tế được đi kèm theo việc tăng cường đầu tư từ Nhà nước, trợ giúp các đối tượng chính sách và người nghèo trong CSSK. Một loạt các biện pháp đổi mới chính sách tài chính y tế được đưa ra nhằm đạt được mục tiêu của Nghị quyết bao gồm: tăng nhanh tỷ trọng các nguồn tài chính công, giảm dần hình thức thanh toán viện phí trực tiếp từ người bệnh, nâng cao các cấp y tế cơ sở, ưu tiên mạng lưới y tế cơ sở, Nhà nước bảo đảm cung cấp kinh phí khám chữa bệnh cho người có công với cách mạng, người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi và các đối tượng chính sách xã hội. Xây dựng và thực hiện tốt lộ trình tiến tới BHYT toàn dân vào năm 2010, xây dựng và thực hiện chính sách viện phí phù hợp trên sơ sở tính đúng, tính đủ các chi phí trực tiếp phục vụ bệnh nhân, công khai minh bạch việc thu, chi viện phí cho người dân biết [2]. 1.2.1. Phương thức phân bổ NSNN cho bệnh viện Trong quá trình đổi mới hệ thống y tế Việt Nam từ năm 1989 đến nay, đã có nhiều chính sách nhằm huy động các nguồn tài chính khác nhau cho y tế, như chính sách viện phí, BHYT, xã hội hóa y tế, tự chủ tài chính Tuy nhiên, Đảng và nhà nước vẫn giữ quan điểm nhất quán ưu tiên đầu tư NSNN cho y tế [6]. Cho đến nay cơ chế phân bổ ngân sách cho các bệnh viện hầu như vẫn dựa trên định mức chi tiêu cho mỗi giường bệnh. Tùy theo ngân sách y tế của mỗi tỉnh mà mức chi cho mỗi giường bệnh tại các tỉnh và các vùng có thể rất khác nhau. Tại các tỉnh giàu và các tỉnh được ưu tiên phân bổ ngân sách y tế, định mức chi tiêu cho mỗi giường bệnh có thể gấp 1,5 - 2 lần so với các tỉnh khác. Tuy mức chi giường bệnh từ nguồn NSNN do Bộ Tài chính quy định rất thấp nhưng vẫn còn địa phương chưa được cấp đủ theo mức của Bộ Tài chính, đặc biệt là các tỉnh miền núi, vùng sâu, vùng xa, tỉnh nghèo. Phương thức phân bổ theo giường bệnh cũng gây thiếu công bằng trong phân bổ kinh phí cho tỉnh. Hiện nay trong phân bổ kinh phí cho điều trị còn những bất cập sau: - Hiện nay số phân bổ kinh phí cho các bệnh viện (do Bộ Tài chính quy định) thường thấp hơn nhu cầu thực tế.
10. 10 - Số kinh phí phân bổ (theo chỉ tiêu tài chính) là quá thấp so với nhu cầu của các tỉnh vùng núi và vùng sâu vùng xa, nơi nguồn thu từ BHYT hoặc viện phí còn thấp với số lượng khá lớn bệnh nhân miễn giảm phí. - Luật Ngân sách mới với sự phân cấp mạnh mẽ hơn trong hệ thống y tế có thể dẫn đến tình trạng kinh phí cho các cơ sở y tế sẽ bị giảm sút tại những địa phương mà chính quyền không tuân thủ chặt chẽ các định mức phân bổ và không ưu tiên cho các hoạt động y tế, trong khi công tác quản lý giám sát còn hạn chế [15]. Mặc dù NSNN cấp cho y tế tăng về số tuyệt đối, nhưng các chỉ số so sánh tương đối lại chưa cho thấy rõ sự ưu tiên dành cho lĩnh vực này trong phân bổ NSNN cũng như chưa đáp ứng đầy đủ nhu cầu thực tế. Các chỉ số liên quan đến NSNN cho y tế của Việt Nam so với một số nước trong khu vực châu Á theo số liệu của WHO năm 2008. NSNN cho y tế ở đây bao gồm toàn bộ phần đóng góp từ BHXH cho y tế. Kết quả này cho thấy Việt Nam có tổng mức chi cho y tế của toàn xã hội ở mức khá cao so với mức độ phát triển của nền kinh tế quốc gia. Tuy nhiên, phần đóng góp từ NSNN cho y tế so với tổng chi y tế và so với tổng chi NSNN nói chung ở mức thấp so với các nước khác. Bảng 1.2: So sánh chỉ số liên quan đến NSNN cho y tế tại một số nước [6] Tổng chi Chi công cho Chi công cho Tên nước y tế/GDP (%) Y tế/tổng chi y tế (%) y tế/tổng chi công (%) Trung Quốc 4,7 38,8 10,0 Ma-lai-xi-a 4,2 44,8 7,0 In-dô-nê-xi-a 2,1 46,6 5,1 Phi-lip-pin 3,2 36,6 5,5 Xinh-ga-po 3,5 31,9 5,6 Hàn Quốc 5,9 53,0 10,9 Việt Nam 6,0 27,0 5,2 Theo WHO, trong số 191 nước thành viên của WHO thì 6 nước có mức chi NSNN cho tế trong tổng chi tiêu NSNN lớn hơn 20%, 93 nước có mức chi cao hơn 10% và thấp hơn 20%. Như vậy, nếu Việt Nam đạt mức NSNN cho y tế tương đương 10% tổng chi cho NSNN thì mới được xếp hạng giữa trong tổng số 191 nước trên thế giới [27]. 1.2.2. Chính sách viện phí Thuật ngữ “Phí khám chữa bệnh”, “viện phí” hay “phí dịch vụ” là những thuật ngữ rất phổ biến của một phương pháp thanh toán, đồng thời cũng rất “thị trường”, đây cũng là một trong những công cụ cơ bản của tài chính y tế. Nhà cung cấp dịch vụ y tế nhận được tiền chi trả cho mỗi hoạt động KCB và các sản phẩm/dịch vụ y tế mà họ cung cấp cho người bệnh (khách hàng). Phí này chi cho khám bệnh, thuốc, bông băng, và các xét nghiệm chẩn đoán, hoặc chi trả cho tất cả các hạng mục. Viện phí thường áp dụng đối với các dịch vụ KCB bởi tâm lý con người thường sẵn sàng chi trả cho các dịch vụ “chữa”, “cứu” bằng thuốc, tiêm hay phẫu thuật hơn là chi cho các dịch vụ phòng bệnh, hay cải thiện môi trường [7]. Chính sách thu một phần viện phí được thực hiện từ năm 1989 theo quyết định số 45/HĐBT của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ). Sau đó, chính sách này đã qua một số lần điều chỉnh, sửa đổi. Tuy nhiên, cho đến nay, việc thu viện phí vẫn thực hiện theo Nghị định số 95/CP ngày 27/8/1994 và Nghị định số 33/CP ngày